Аневризма сонной артерии

Несмотря на редкость, аневризма экстракраниальных сонных артерий довольно серьезная патология. Она почти никогда не бывает доброкачественной и при отсутствии лечения почти неизбежно вызывает боль, отек, паралич черепных нервов и/или кровотечение вследствие разрыва. Большие аневризмы в сосудистой хирургии вообще более трудны для того чтобы обработать чем малые, поэтому ранний диагноз с помощью такого метода как УЗИ сосудов и последующее хирургическое лечение необходимы для нормальной жизни пациента.

Описание аневризматической дилатации сонной артерии впервые появилось в конце XVII века. С тех пор, имеется почти 1000 случаев в хирургической литературе. Большинство сообщений касались отдельных случаев заболевания или небольших серий, в каждом из которых содержалось только семь сообщений о более чем 25 пациентах. Из них видно, что за последние 50 лет существенно изменились этиология, клиническая презентация и методы лечения аневризмы сонной артерии. Тем не менее, есть некоторые общие темы и важные уроки, которые помогают сосудистому хирургу, который сталкивается с такой проблемой. В этой части основное внимание будет уделено заболеваемости, этиологии, диагностике и лечению как истинных, так и ложных аневризм экстракраниальных сонных артерий. Аневризмы интракраниальных артерий являются более распространенными, но обычно это удел нейрохирургов и нейрорадиологов поэтому рассматриваться не будет.

Процент заболеваемости аневризмой сонной артерии

Истинная заболеваемость сонной аневризмой остается неизвестной. Аневризмы сонной артерии не имеют никакого значения в качестве случайных находок при аутопсии, и, по оценкам, на них приходится не более 0,4% всех периферических аневризм. Аневризмы встречаются чаще с увеличением использования УЗИ сосудов, КТ и МРТ для исследования патологии головы и шеи, но нет никаких доказательств того, что заболеваемость истинными аневризмами растет. Частота ложных аневризм, однако, почти наверняка увеличивается с увеличением насильственных проникающих травм шеи.

Этиология

Истинные аневризмы чаще всего атеросклеротического генеза и предполагает вовлечения бифуркации сонной артерии или проксимального отдела внутренней сонной артерии. Хотя чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин 2: 1), преобладание мужчин значительно меньше, чем у других периферических аневризмов. Соотношение мужчин и женщин для аневризмы аорты, например, 10:1, в то время как аневризма подколенной артерии будет 30:1. Истинные аневризмы сонной артерии также редко связаны с аневризмой на других сосудистых участках, чем большинство других периферических аневризм. 
Множественные аневризмы были зарегистрированы лишь у 15-20% пациентов с каротидной аневризмой, в то время как множественные встречаются у 60-90% больных с бедренной или подколенной аневризмой. Истинное аневризматическое расширение может также произойти вторично из-за инфекции. Сообщается, что сальмонелла, клебсиелла, кишечная палочка и иерсиния вызывают микотическую аневризму сонной артерии. Бывают и сифилитические аневризмы сонной артерии, но в настоящее время она встречается очень редко. Иногда, стафилококковая инфекция из миндалин может распространиться и вовлекать в процесс сонную артерию. Это может привести к профузным ротоглоточным кровотечениям во время операции, на миндалинах. 
Другие причины истинного аневризматического расширения сонной артерии включают в себя фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, кистозный медиальный некроз и идиопатическая медиальная артериопатия. Сонные аневризмы также были задокументированы у младенцев. При отсутствии других этиологических факторов, такие аневризмы считают врожденными.
Ложные аневризмы экстракраниальных сонных артерий чаще всего вызваны проникающей травмой шеи, лучевой терапией или операцией на шее. Каротидная хирургия в редких случаях может осложняться ложной аневризмой если артерия закрыта синтетической заплатой. Перелом нижней челюсти иногда может приводить к ложной аневризме (если фрагмент кости проникает в артерию), но тупая травма чаще вызывает рассечение, чем ложную аневризму. Однако, если оставить рассечение без лечения, то это приводит к поздней дилатации сосуда в 30% случаев. Если и артерия, и вена были повреждены, то ложная аневризма может быть связана с артериовенозным свищем.

Клиническая картина

Клиническая картина аневризмы сонной зависит от этиологии, локализации и ее размера. Небольшие аневризмы могут оставаться клинически немыми. По мере того как она увеличивается в размерах, ее развитие обычно приводит к различным симптомам. Поражение с участием общей сонной артерии может присутствовать в виде пульсирующего образования в переднем треугольнике шеи. Аневризмы с участием только внутренней сонной артерии могут также присутствовать в виде образования, если бифуркация сонной артерии относительно низкая. Если бифуркация расположена выше в шее, она может быть замаскирована накладывающейся шейной фасцией. Такие аневризмы более часто представляется жалобой отека в горле, где глоточных констрикторы оказывают лишь незначительное сопротивление. Поэтому данное заболевание всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике образований в шее, заднебоковой поверхности глотки или миндалиной ямки. История предыдущих хирургических вмешательств или травмы шеи должна побудить к включению ложной аневризмы в дифференциальный диагноз.
Боль и отек шеи - это общий симптом, который может быть связан с головной болью и головокружением. Эмболизация тромбом из аневризмы может привести сосудистым нарушениям в полушариях или глазным симптомам, таких как преходящая слепота, инфаркт сетчатки, транзиторная ишемическая атак (ТИА) или инсульт. Такие симптомы чаще встречаются у пациентов с истинными аневризмами, чем у пациентов с ложными аневризмами.
Кроме того, могут появиться симптомы из-за растяжения или сдавливания соседних структур, в частности черепных нервов. Таким образом, регистрируется боль в ушах, боль в лице, хриплость голоса, синдром Горнера и паралич пятого или шестого черепного нерва. Сжатие глотки может привести к дисфагии.
Разрыв истинной аневризмы является очень редким, но при воспалении или ложной аневризме может наблюдаться кровотечение в горло или носовые кровотечения. Воспаление аневризмы могут присутствовать при различных инфекциях и/или системном сепсисе. Другие дифференциальные диагнозы включают лимфаденопатия, бранхиогенные кисты и опухоли каротидного тела. 

Диагностика

Цель исследования - подтвердить диагноз и разграничить сосудистую анатомию для планирование хирургического или эндоваскулярного лечения. Диагноз обычно может быть подтвержден на дуплексном сканировании, но КТ или МРТ могут быть полезны для определения степени поражения и отношения к соседним структурам. В прошлом, дигитальной субтракционная ангиография выполнялась до начала любых действий, но магнитно-резонансная ангиография с 3D-реконструкцией является теперь предпочтительным методом для определения сосудистой анатомии. Неинвазивные методы, в том числе и УЗИ, позволяют оценить больше, чем просто артериальный просвет.

Лечение

В большинстве случаев требуется вмешательство для снятия симптомов и/или предотвращения осложнений, таких как паралич черепного нерва, разрыв и кровотечение. Выбор вмешательства зависит от этиологии, локализации и размеров аневризмы, а также наличие хирургических и эндоваскулярных навыки.

Хирургическое лечение
Простая перевязка сонной артерии в проксимальной и дистальной части к аневризме в настоящее время редко выполняется из-за недопустимо высокой частоты послеоперационного инсульта и смерти. Поэтому в большинстве случаев открытая резекция и реконструкция или эндоваскулярная терапия являются лечением по выбору.
Резекция аневризмы
Иногда такой подход может быть возможным, чтобы удалить аневризму внутренней сонной артерии и восстановить непрерывность артериальной простым анастомозом конец в конец. Однако более крупные аневризмы требуют реконструкции, особенно если они связаны с бифуркацией. Хирургическое воздействие может быть затруднено. Манипуляции на аневризме может привести к эмболизации тромба в головной мозг, в то время как риск травмирования лицевого, подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нервов высока. Если аневризма распространяется близко к основанию черепа, то очень трудно контролировать манипуляции на внутренней сонной артерии. Если дооперационное исследование показывает аневризму, которая лежит высоко в шее, то рассмотрение должно быть уделено к эндоваскулярному лечению. Реконструкция с использованием большой подкожной вены, которую берут от паховой области, является предметом выбора, хотя удовлетворительные результаты были зафиксированы с использованием искусственных протезов.
Пересадочный трансплантат должен быть приспособлен для преодоления зазора между проксимальными и дистальными сегментами артерии. Это бывает трудно сделать, если используется шунт. В любом случае важно поместить трансплантат под мягкое натяжение, чтобы избежать избыточности и перегиба после восстановления потока. Если аневризма включает устье наружной сонной артерии, то реконструкцию следует по возможности адаптировать для восстановления потока как во внутреннюю, так и наружную сонную артерии. Для этого может потребоваться создание разветвленного венозного трансплантата. Иногда, однако, наружная сонная артерия может быть анастомозированна непосредственно по типу трансплантата на внутренней сонной артерии.
Эндоваскулярное лечение
Эндоваскулярные методы можно использовать для того чтобы обработать и ложные и истинные аневризмы экстракраниальных сонных артерий. Ложная аневризма обычно эмболизируется стентом, поскольку, многие интервенционисты считают, что проще и быстрее разместить покрытый стент через артериальный дефект эмболизировать аневризматическую полость. Это обычно приведет к быстрому и спонтанному тромбозу ложной аневризмы.
Закрытый стент особенно полезен, если пациент кровоточит от ложной аневризмы. Хотя первым инстинктом хирурга в такой ситуации является операция, кровоизлияние в шею может сделать интубацию очень сложной, так что быстрое воздействие и контроль артериальной травмы не может быть возможным. При инфицировании аневризмы все еще можно использовать покрытый стент. По крайней мере, такой маневр обеспечит временное решение. Хроническая инфекция, несмотря на длительная антибиотикотерапия может всегда решаться хирургическим путем в более поздние сроки, когда пациент является стабильным.

Истинные аневризмы

Истинная аневризма может быть изолирована путем размещения внутрипросветного покрытого стент-графта для преодоления разрыва между нормальной артерией проксимальнее и дистальнее аневризмы. Такое вмешательство должно предотвратить дальнейшее расширение аневризмы и/или разрыва и кровоизлияния. В большинстве случаев, однако, это не приведет к раннему или значительному уменьшению размера аневризмы и поэтому не снимет симптомы или осложнения (боль, краниальный нерв паралич, венозная перегрузка), которые являются результатом объемного давления. 
С другой стороны, эндоваскулярным методом, дает значительные преимущества у пациентов с аневризматической дилатацией дистальной части внутренней сонной артерии. У таких пациентов очень трудно получить сосудистый контроль при открытой операции, особенно если аневризма большая. Эндоваскулярный подход также минимизирует риск хирургического травматизма соседних черепных нервов или вен. Таким образом аневризма сонной артерии требует своевременной диагностики и индивидуального лечения.