Аорто-кавальная фистула в сосудистой хирургии

Как часто встречается аорто-кавальная фистула?

Аорто-кавальная фистула (АКФ), хотя и необычное и редкое явление в сосудистой хирургии, хорошо известна и документирована. АКФ усложняет менее 1% всех аневризм брюшной аорты (AБА) и 2-4% разрывов аневризмы аорты. Разрыв АБА атеросклеротического генеза в нижнюю полую вену (НПВ) составляет около 80% АКФ. Другие причины включают травму и редкие заболевания, такие как сифилис, бактериальные инфекции, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса. Смертность от АКФ из-за АБА составляет 40-50%, что совпадает с смертностью от разрыва аневризмы аорты без фистулы.

Историческая справка

Аорто-кавальная фистула, как вследствие осложнения аневризмы брюшной аорты, впервые была описана Джеймсом Симом в 1831 году. В 1938 году Леман попытался провести первую операцию по устранению АКФ у пациента с сифилитической аневризмой, но пациент умер в течение 15 часов. Только в 1954 году Кули совершил первое успешное хирургическое лечение спонтанной АКФ.

Клинические проявления аорто-кавальной фистулы

Из-за своей этиологии большинство АКФ наиболее часто происходят в инфраренальном отделе брюшной аорты. Аорто-кавальная фистула может быть значительной по размеру и даже включать в себя бифуркацию аорты или общие подвздошные артерии. У большинства пациентов есть осязаемая пульсация аневризмы передней брюшной стенки и проявления сердечной недостаточности с высоким выбросом.

Также были описаны презентация стенокардии, почечной недостаточностью или тромбоза венозной вены в области таза. Формирование свищей может быть бессимптомным, и его присутствие может быть распознано только во время плановой хирургии аневризмы аорты. Клинические данные в сосудистой хирургии в Красноярске указывают, что у 78% пациентов были боль в животе, у 61% - сосудистый шум одинаково громкий во время систолы и диастолы, а у 56% было обнаружено пульсирующее патологическое образование передней брюшной стенки. Другие признаки и симптомы зависят от того, разорвалась или нет аневризма, независимо от того, сжимается ли НПВ аневризмой. Если сжатие является значительным, могут быть изменения дистального венозного русла с вовлечением нижних конечностей, включающие цианоз, отек и гематурию. Если нет сжатия, системное давление будет передаваться в обоих направлениях, и при таком шунтировании может произойти вторичная сердечная недостаточность.

Печеночная и почечная функция часто нарушается вторично к венозному застою и повышенному центральному венозному давлению. Зарегистрированное высокое центральное венозное давления у человека с подозрением на разрыв АБА может дать ключ к существованию АКФ. Клиническая подсказка видна, когда пациент, который в состоянии шока с клиническим диагнозом разрыва АБА, выглядит синим и цианотичным, с набухшими шейными и периферическими венами.

Клиническое ведение АКФ в сосудистой хирургии

Диагноз АКФ должен быть подтвержден с помощью методов визуализации у всех пациентов, которые имеют устойчивую гемодинамику. Аортография остается наиболее точным методом для установления диагноза, но его роль остается спорной из-за небольшого, но определенного риска, и потенциально большой затратой времени, связанная с процедурой. Достижения в области неинвазивной ультразвуковой визуализации могут продемонстрировать анатомию аорты и нижней полой вены достаточно подробно.

Ультразвуковое исследование может показать струю аортального кровотока в IVC, но диагноз часто упускается, когда ультразвук используется один. Точный участок фистулы может быть идентифицирован с помощью контрастной КТ, который характеризуется сглаживанием венозного кровотока, потерей целостности стенки с ранним синхронным и эквивалентным усилением в НПВ и аорте, часто связанным с расширением НПВ и тазовых вен. КТ не только информирует хирурга о степени аневризмы, но и дает информацию о венозной анатомии. МРТ является альтернативой. Несмотря на продолжающиеся разработки в диагностических методах, диагностика АКФ во время операции по поводу аневризмы аорты не является необычным.

Принципы лечения

Коррекция АКФ показана у всех пациентов. Смертность от открытой хирургии значительно увеличивается у пациентов с сердечно-сосудистой декомпенсацией. Однако, когда присутствует AКФ, техническая сложность операции увеличивается, и необходимо принять меры предосторожности, чтобы предотвратить проникновение тромба, атеросклеротического содержимого или воздуха в НПВ.

Оперативная техника

При операции сосудистый хирург должен как можно максимально контролировать подвздошные вены внизу и НПВ над фистулой с помощью зажимов и строп. Это позволяет избежать чрезмерной кровопотери при открытии фистулы и облегчает ее закрытие. Аорта контролируется обычным способом. В случае чрезвычайной ситуации или когда диагноз возникает только во время хирургии аневризмы, кровотечение из полости аневризматического мешка может быть массивным, и оперативное управление обычно возможно с последующим сжатием сосудов с применением губки выше и ниже свищей. Как и во всех операциях на аорте, полезно использовать спасение эритроцитов, поскольку кровопотеря может быть значительной.

Фистула закрывается из аневризматического мешка быстрым швом с использованием большого бегущего шовного материала (например, нейлон) с хорошим проникновением в соседнюю стенку аневризмы. Как правило, невозможно идентифицировать края НПВ отдельно от стенки аорты. Окклюзия НПВ от чрезмерного интенсивного наложения швов не является клинической проблемой. Ушивание фистулы должно быть завершено до удаления всех венозных зажимов, начиная с дистальных. Венозную утечку в аневризму можно устранить, если наложить швы непосредственно из аневризматического мешка. Трубный дакроновый трансплантат используется для нормального восстановления артериальной непрерывности. Травматическую АКФ можно управлять аналогичным образом, но если фистула хроническая, это может потребовать замену артериального сегмента трансплантатом, чтобы предотвратить повторное формирование фистулы.

Физиологические последствия хирургического закрытия АКФ

При восстановлении кровотока в аорте обычно происходит значительное снижение центрального венозного давления; после первоначального повышения артериального давления, которое обычно падает в соответствии с центральным венозным давлением. Следует предупредить анестезиолога о том, что центральное венозное давление должно поддерживаться внутривенного вливанием жидкости и что может потребоваться инотропная поддержка.

Эндоваскулярный вариант сосудистой хирургии

Альтернативой, особенно для пациентов со значительной сопутствующей патологией, является лечение эндоваскулярным подходом, хотя долгосрочные результаты установления эндопротеза АКФ остаются неясными. Многие сообщают об успешном лечении АКФ с использованием чрескожных стент-трансплантатов в экспериментальном исследовании. Ни и такое лечение не обошлось без технических проблем, включая гемодинамические изменения и анестеию.

Аортокавальная фистула после хирургии

КТ позволяет оценивать аорто-подвздошную анатомию после стандартной операция по устранению АКФ и установления эндоваскулярного стент-трансплантата аневризмы брюшной аорты. Ранняя послеоперационная КТ рекомендуется после установления стент-трансплантата при АКФ, поскольку последствия реканализации намного выше. Диагностика реканализации может быть затруднено у этих пациентов, и при подозрении требуется тщательное наблюдение. Надо понимать, что нет никаких долгосрочных данных об исходе эндоваскулярного восстановления АКФ.

Как после открытой хирургии, так и при эндоваскулярном лечении АКФ происходит внезапное и резкое падение сердечного выброса с падением центрального венозного давления. Затем у пациента может развиться тяжелая системная гипертензия из-за внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления, что может потребовать введение нитроглицерина и других сосудорасширяющих агентов.

После обоих типов устранения АКФ может возникнуть активный диурез из-за улучшения перфузии почек и снижения венозной резистентности. Это состояние требует тщательного баланса жидкости и тщательного мониторинга сывороточных электролитов с соответствующей заменой жидкости для восстановления.