Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов хорошо определяет патологию бассейна сонных и позвоночных артерий, которые расположены в области шеи. Общая сонная артерия с каждой стороны делится на внутреннюю и наружную сонные артерии от сонной бифуркации. Это обычно происходит на уровне верхней границы хряща гортани, но индивидуально может значительно отличаться вверх или вниз по шее. Внутренняя сонная артерия обычно лежит кзади от наружной сонной артерии и имеет тенденцию лежать немного боком к ней. На дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов каротидный синус сонной артерии виден при отхождении внутренней сонной артерии, а нижние шейные ветви наружной сонной артерии иногда можно определить, что является отличительной чертой этого сосуда. Например, верхняя щитовидная, восходящая глоточная и язычная артерии, все они отходят от наружной сонной артерии, ниже или на уровне угла нижней челюсти.

Устья двух общих сонных артерий не отличаются. С правой стороны на дуплексном сканировании сосудов шеи лоцируется устье общей сонной артерии, которое возникает от брахиоцефального ствола (безымянная артерия) позади грудино-ключичного сустава, где она, как правило, может быть обследована с помощью УЗИ. Левая общая сонная артерия, с другой стороны, возникает непосредственно из аортальной арки у подавляющего большинства пациентов, и ее отхождение, таким образом, лежит слишком глубоко в средостении, что затрудняет ее исследование с помощью ультразвуковой диагностики.

Дуплексное сканирование позвоночной артерии

Устья позвоночных артерий происходят от соответствующих подключичных артерий позади медиального конца ключицы. Они идут назад и вверх, чтобы войти в позвоночный канал между боковыми отростками шейных позвонков, как правило, на уровне С6. Затем они идут по позвоночному каналу до уровня С2, где они выходят и огибают боковые отростки атланта, чтобы войти в череп через большое затылочное отверстие. Затем они объединяются в передней части мозга, образуют базилярную артерию. 
Возможны естественные вариации относительных размеров позвоночных артерий на дуплексном сканировании сосудов и, следовательно, их вклад в базилярный кровоток. При неравенстве размеров левая артерия обычно изменена чаще правой, а у 7-10% людей имеются значительные сегменты гипоплазии, в результате чего артерия не видна. 

Методика дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов

Больной лежит на спине, или может быть полулежа на спине, подушка положена под плечи, чтобы шея лежала ровно, подбородок слегка отвернут от стороны, которую исследует врач для того, чтобы открыть передний треугольник шеи. Некоторые пациенты редко могут найти в этом положении неудобство, а иногда оно ухудшить мозговое кровообращение, и тогда надо искать любой компромисс для определения положения при обследовании. Используется самый высокочастотный датчик, соответствующий адекватному проникновению. Это, как правило, линейный датчик 7-10 МГц, хотя с современным оборудованием датчик 10-14 МГц может обеспечить удовлетворительные изображения. Дуплексное сканирование сосудов идет перпендикулярно вверх по шее от грудино-ключичного сустава до области угла нижней челюсти, а переднелатеральным доступом можно легко найти общую сонную артерию и определить уровень бифуркации у большинства пациентов. У пациентов с высокой бифуркацией могут потребоваться различные плоскости сканирования, а также различные позиции головы надо попробовать, чтобы найти сосуды, иногда требуется задний подход под сосцевидным отростком черепа. Области крупных кальцинированных бляшек могут быть идентифицированы на этом начальном этапе дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.
После обследования в серошкальном режиме активируется цветное допплеровское картирование, и сосуды снова обследуется от нижней части шеи до самого высокого видимого уровня. Цветной допплер выделяет области патологического потока, которые требуют дальнейшей оценки и которые впоследствии должны быть исследованы спектральным допплером для того, чтобы количественно определить степень стеноза. Цветной допплер при дуплексном сканировании сосудов шеи также облегчает быструю оценку нормального течения в артерии, включая нормальную область обратного течения в луковице сонной артерии, тем самым минимизируя время, необходимое для обследования. 
Спектральный допплер используется для оценки любых областей с патологическим кровотоком и для количественной оценки степени стеноза. Объем выборки помещается в область максимального изменения цвета, а положение максимального сдвига определяется визуальной оценкой спектрального дисплея и прослушиванием точки наибольшего сдвига (самого громкого сигнала). При отсутствии зон аномального течения крови или значительных заболеваний принято проводить измерения скорости от общей, внутренней и наружной сонных артерий, обеспечивая, чтобы объем пробы располагался в центральной части сосуда для уменьшения спектрального расширения от нормального слоя ламинарного течения, так как прилегающие к стенке сосуда, дают турбуленцию от вибрации самой стенки сосуда.
Бифуркацию иногда бывает трудно найти у некоторых пациентов, в этом случае поперечное сканирование с цветным и энергетическим допплером помогает увидеть две основные ветви, которые должны быть определены, когда они покидают бифуркацию. Важно правильно определить две ветви бифуркации, чтобы любые изменения, возникающие в результате заболевания, приписывались правильному сосуду на дуплексном сканировании. Это особенно важно при наличии умеренных или значительных поражений, которые могут затруднить различие между двумя ветвями. Важно помнить, что наличие значительного заболевания изменяет критерии волновой формы, что делает их менее ценными для различения внутренних и наружных сонных артерий, особенно если происходит «интернализация» внешнего сонного артериального потока в результате внешнего-внутреннего сонного коллатерального обеспечения артерий. В этих условиях проводиться темпоральная проба (периодическое нажатие на поверхностную височную артерию), так как она проходит через скуловой отросток и будет вызывать колебания в спектральном рисунке наружной сонной артерии, но правой этом практически никаких изменений в этой внутренней сонной артерии не произойдет. 
Необходимость оценки кровотока в глазничной артерии в настоящее время имеет меньшее значение, так как при дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов цветовой и энергетический допплер улучшили оценки стеноза и окклюзии сонных артерий. Однако, если есть сомнения относительно того, является ли стеноз значительным, сканирование орбиты может показать обратное течение в глазной артерии, подтверждая тяжесть стеноза сонной болезни.
В этих случаях важно сканировать глазную артерию на вершине орбиты, а не сетчатую артерию непосредственно за глазным яблоком, так как поток в последней всегда будет наружу. Что касается стенки сонной артерии, то линию интима-медиа лучше всего исследовать, когда ультразвуковой луч идет ортогонально к стенке артерии в продольной плоскости и правильнее ее измерять на дальней стенке. При измерении толщины интима изображение выбранной области полностью увеличивается, а курсоры помещаются на люминальный край внутренней линии и внутренний край внешней линии. Нормальные значения у людей среднего возраста меньше 0,8 мм, но следует помнить, что они растут медленно с возрастом в норме до 1мм. 

Позвоночная артерия на ультразвуковом исследовании

Позвоночные артерии находятся путем дуплексного сканирования шеи в продольном направлении на протяжении общих сонных артерий с каждой стороны с локализацией между телами позвонков. Затем плоскость сканирования вращается в боковом направлении до тех пор, пока не будут выявлены зазоры между боковыми отростками шейных позвонков. Позвоночная артерия и вена должны быть видны в канале позвоночной артерии через эти зазоры. Если это не так, устье артерии можно искать в шее, между позвоночником и подключичной артерии, или высоко в задней части шеи, когда она проходит вокруг бокового отростка атланта. Если подозревается синдром подключичного обкрадывания, важно убедиться, чтобы полярность цвета была настроена соответствующим образом. В сомнительных случаях изменение потока может быть спровоцирована если просит пациента выполнить некоторую работу мышцами руки или индуцировать реактивную гиперемию в мышцах рук окклюзией плечевой артерии с помощью манжеты для измерения артериального давления на 2-3 минуты, затем отпустить манжету, а если это демаскирует потенциальный феномен обкрадывания, то за регистрировать его.

Идентификация наружных и внутренних сонных артерий на дуплексном сканировании сосудов

Наружная сонная артерии

Внутренняя сонная артерия