Тромб левого предсердия на эхокардиографии
Тромб в левом предсердии (ЛП) на эхокардиографии может быть «сидячим» или на ножке, фиксированным или подвижным и обычно выглядит как серое гипоэхогенное внутриполостное образование неправильной формы, которое акустически отличается от эндокарда ЛП. Это обычно связано со спонтанным эхоконтрастирование (СЭК). Фибрилляция предсердий является обычным предрасполагающим фактором для тромба ЛП и, в частности, тромба в ушке левого предсердия (УЛП), хотя 5–10% всех тромбов возникают у пациентов с синусовым ритмом без значительного поражения митрального клапана, часто в условиях тяжелой дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Распространенность тромба в левом предсердии на эхокардиографии у пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью> 48 часов (которые не получали антикоагулянты) составляет от 8 до 15%, причем почти все они возникают в пределах ушка левого предсердия. При всестороннем исследовании чреспищеводная ЭхоКГ в опытных руках обычно можно обнаружить тромб в ЛП с чувствительностью и специфичностью, приближающейся к 95–100%. Пациенты с трепетанием предсердий, несмотря на более организованное сокращение ЛП по сравнению с пациентами с фибрилляцией предсердий, могут иметь признаки дисфункции ушка левого предсердия (более низкие скорости на допплере), с высоким риском образования тромба в ушке ЛП в дальнейшем.
Факторы, связанные с тромбоэмболией левого предсердия при фибрилляции предсердий
Был идентифицирован ряд значимых независимых клинических предикторов инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), включая возраст, женский пол, артериальную гипертензию, предшествующее цереброваскулярное нарушение, дисфункцию ЛЖ, сахарный диабет и ишемическую болезнь сердца с или без от митральной регургитацией. Кроме того, был идентифицирован ряд эхокардиографических факторов, которые связаны с тромбообразованием в ЛП и тромбоэмболией.
- Размер ушка левого предсердия: чем больше УЛП, тем больше вероятность, что она будет содержать тромб.
- Модель допплеровского кровотока в УЛП: Пиковые скорости опорожнения ушка левого предсердия представляют его функцию, а более низкие скорости связаны с более тяжелой дисфункцией УЛП. Низкие скорости (менее 20 см / с) сильно коррелируют с наличием тромба ЛП и спонтанным эхоконтрасированием (СЭК). Низкие допплеровские скорости могут помочь в оценке неясных образований в ушке ЛП, увеличивая вероятность того, что они представляют тромб. Риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий увеличивается для пациентов со сниженной скоростью в ушке левого предсердия и более чем в четыре раза выше для пациентов с пиковой скоростью <20 см/с.
- Наличие эффекта спонтанного эхоконтрастирования (СЭК): СЕК или «дым», представляющий локальный застой крови, связан с повышенным уровнем тромбообразования и тромбоэмболии. Все более тяжелые качественные десять градаций СЕК (от легкой прерывистой СЕК до тяжелого полутуманного появления - «осадка» или «сладжа») связаны с постепенным увеличением риска тромбоэмболии.
- Сопутствующие заболевания по шкале риска сосудистого инсульта CHADS2 и CHADS vasc: CHADS2 (CHADS2, HTN, DM, возраст> 75, инсульт/ТИА) - это аббревиатура, обозначающая сопутствующие заболевания, связанные с повышенным риском инсульта, где каждое состояние оценивается как 1, за исключением инсульта/ТИА, который оценивается как 2. Недавно введенная система подсчета баллов - оценка CHADS2-VASc - дополнительно переклассифицировала популяцию с низким CHADS 2.0–1 в CHADS vasc ≥2 в 74% случаев. Годовая частота сердечно-сосудистыми инциндентами при оценке CHA2DS2-VASc 1 и ≥2 составила 0,9% и 2,1% соответственно. Более того, анализ данных ROCKET AF показал, что почечная дисфункция имеет аддитивное значение для риска инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Более того, недавние данные показали, что ФВЛЖ <20% связано со спонтанным эхоконтрастированием или тромбом левого предсердия или его ушка - суррогатом инсульта. Таким образом, рассмотрение расширения оценки CHADS2 до индекса R (2) CHADS (2) с целью включения функции почек и изучение дополнительных клинических преимуществ, достигаемых за счет дальнейшего разграничения функции ЛЖ, являются идеями для рассмотрения. Интересно, что эта оценка сопутствующих заболеваний, по-видимому, используется для прогнозирования инсульта при отсутствии фибрилляции предсердий, например, в популяции с кардиостимуляторами.
- Электромеханический интервал предсердий (AEMI)> 82 м/с: AEMI — это интервал между началом зубца P на поверхностной ЭКГ и началом межжелудочковой перегородки A 'при TDI. AEMI предсказал наличие субпопуляции с более высоким риском среди группы с низким риском CHADS2, которые не являются кандидатами на антикоагулянтную терапию. Среди пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и оценкой 0–1 по шкале CHADS2 пациенты с AEMI> 82 мс имели значительно более высокую частоту кардиоэмболии - 48% по сравнению с 15%, P <0,05. Кроме того, чем больше продолжительность AEMI, тем выше степень фиброза, ремоделирования и размера предсердий.
- Размер и подвижность тромба в ушке ЛП. Более крупные (> 1,5 см) тромбы на ножке и подвижные тромбы связаны с более высоким риском системной эмболии.
- Наличие сложной атеромы аорты. Сосуществование сложной атеромы аорты (толщиной> 4,0 мм, с ножкой, подвижной покрышкой) связано с повышенным риском инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Точный механизм, лежащий в основе этой взаимосвязи, остается неясным, поскольку он применим также к бляшкам в нисходящей аорте и, следовательно, не полностью связан с атероматозными эмболами. Предполагается, что это суррогат большего общего бремени сосудистых заболеваний.
- Признаки тромба в ушке левого предсердия, СЭК или пиковая скорость опорожнения ушка ЛП <20 см/с связаны с 7,5% ежегодным риском инсульта. Сочетание одного из вышеперечисленных результатов в ушке ЛП и сложной атеромы аорты увеличивает годовой показатель до ~ 20%. Если ни один из этих результатов не присутствует на ЧПЭхоКГ, годовой риск инсульта составляет 1,2%. Чреспищеводная эхокардиография также играет важную роль в оценке пациентов перед кардиоверсией постоянным током. Подход под контролем ЧПЭхоКГ, как показано в исследовании ACUTE (ранняя кардиоверсия при отсутствии тромба в ЛП), был связан с более быстрым достижением синусового ритма, снижением частоты больших и малых кровотечений, аналогичной вероятностью сохранения синусового ритма и аналогичной частотой эмболии при по сравнению с традиционным консервативным путем антикоагуляции за 4 недели до кардиоверсии. Следует отметить, что использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) оказалось таким же безопасным, как и подход на основе нефракционированного гепарина для антикоагуляции с более коротким сроком пребывания в группе с нарушениями мозгового кровообращения.
Еще статьи по теме:
|
