Эхокардиография и источники эмболии (часть 5)

Митральный стеноз как источник эмболии на эхокардиографии

Ревматический митральный стеноз обычно связан с выраженным увеличением левого предсердия (ЛП), фибрилляцией предсердий, высоким риском образования тромба ЛП и системной эмболизацией (20% случаев в течение жизни). На эхокардиографии у этих пациентов может быть очень большое количество тромбов в левом предсердии. Эмболизация может происходить несмотря на наличие синусового ритма и, по-видимому, не связана с тяжестью стеноза. Основными факторами риска тромбоэмболии являются возраст и наличие фибрилляции предсердий. В настоящее время антикоагулянтная терапия показана всем, у кого есть фибрилляция предсердий, системная эмболия в анамнезе или эхокардиографические доказательства тромба ЛП (ACC / AHA Guidelines 2006).
Антикоагулянтов пациентов на основе тяжести митрального стеноза, значительное увеличение полости левого предсердия на ЭхоКГ (ЛП диаметром> 5,5 см), или наличие спонтанного эхо-контрастирования остается спорным. Раннее вмешательство при митральном стенозе может значительно предотвратить риск эмболии, чем отсроченное вмешательство. В нерандомизированном ретроспективном аналитическом исследовании ранняя чрескожная митральная комиссуротомия в отличие от традиционного лечения бессимптомного умеренного митрального стеноза показала, что в течение среднего периода наблюдения 8,3 года в группе ревматического митрального стеноза было три смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и пять инфарктов головного мозга (n = 106) по сравнению с 16 случаями смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, 112/138 соответственно.

Кальцификация митрального кольца на эхокардиографии

Кальциноз митрального кольца (КМК) - одна из наиболее частых аномалий клапанов, обнаруживаемых при эхокардиографии у пожилых пациентов, которых направляют по поводу сердечного источника эмболии. Это состояние легко увидеть с помощью трансторакальной эхокардиографии (при ЧПЭхоКГ, как правило, занижается степень кальцификации). Кальциноз кольца митрального клапана определяется повышенной эхоплотностью митрального кольца, чаще всего сзади задней створки, но может распространяться по всему кольцу, создавая вид кальцифицированного кольца, как у основания митрального клапана. Он обнаруживается преимущественно у пожилых женщин (частота встречаемости 48% в серии - средний возраст 81 год) и ассоциируется с ожирением, систолической гипертензией, старением, стенозом аорты и почечной недостаточностью. Ряд ретроспективных исследований предположили, что КМК является фактором риска инсульта, постулируя, что он может служить очагом тромбообразования. Однако в недавних исследованиях было обнаружено, что кальциноз кольца митрального клапана тесно связан с атеромой сонной артерии и сложной атеромой аорты. Поэтому остается спорным, является ли КМК независимым фактором риска инсульта или просто маркером повышенного риска.

Пролапс митрального клапана на эхокардиографии

Было высказано предположение, что избыточные створки, связанные с миксоматозным пролапсом митрального клапана (ПМК), могут действовать как очаг для образования тромба. Предыдущие исследования показали связь между пролапсом митрального клапана и инсультом, особенно у молодых пациентов. Однако данные более поздних исследований противоречивы. Крупнейшее проспективное исследование ПМК и инсульта (777 пациентов) продемонстрировало двукратное повышение риска ишемического инсульта. Независимыми факторами риска ишемического инсульта в этой популяции пациентов с ПМК были пожилой возраст, утолщение митральной створки, последующее развитие фибрилляции предсердий и необходимость кардиохирургического вмешательства.
В настоящее время в обновленных рекомендациях (ACC / AHA, 2006) говорится, что первичная профилактика инсульта с помощью аспирина может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с доказательствами высокого риска ПМК (утолщение створок> 5 мм и / или избыточность створок). Кроме того, вторичная профилактика инсульта с помощью варфарина может быть рассмотрена для пациентов с признаками ПМК на эхокардиографии высокого риска, но без стандартных показаний для антикоагуляции, таких как фибрилляция предсердий или тромбоз ЛП.

Механические клапаны и кардиоэмболические события на эхокардиографии

Механические клапаны используются уже более 30 лет. Эти клапаны изначально были более тромбогенными, например, клапан с шариком в клетке, в отличие от более новых сердечных клапанов, которые доступны в настоящее время. У большинства пациентов со старыми протезами они были заменены новыми моделями. С развитием технологий риск эмболических событий, связанных с клапанами, в настоящее время стал меньше, однако эмболии все еще существуют и до сих пор не стали нулевыми. Следовательно, тщательные стратегии антикоагуляции уравновешивают и позволяют реже возникать тромботические явления и / или кровотечения, которые иногда могут быть катастрофическими. Таким образом, самотестирование МНО у пациентов с механическим сердечным клапаном было изучено и действительно уменьшило осложнения, связанные с кровотечением, однако стоимость устройства и набора по-прежнему является серьезным недостатком, что делает устройство менее доступным в обычных условиях у большинства пациентов. Кроме того, давно известно, что риск тромботических осложнений связан с положением клапана. Митральный клапан несет более высокий риск, за ним следует аортальный, за которым следуют правосторонние клапаны. Недавно были протестированы более низкие дозы варфарина с целевым МНО 1,5–2 в сравнении с обычным 2–3 пост-механическим протезированием аортального клапана. Среднее МНО составляло 2,50 ± 0,63 для контрольных и 1,89 ± 0,49 для опытных групп (P <0,0001). В исследуемой группе наблюдалась значительно более низкая частота крупных (1,48% против 3,26% / пациент-год; P = 0,047) и незначительных (1,32% против 3,41% / пациент-год; P = 0,021) кровотечений. Частота инсульта, транзиторной ишемической атаки, общих неврологических осложнений и смертности от всех причин была сходной между двумя группами. Более того, есть доказательства того, что использование стратегии отсутствия антикоагуляции в послеоперационном периоде при восстановлении митрального клапана и замене биопротеза не увеличивает риск инсульта или смертности. Тридцатидневная смертность у пациентов, выписанных из индексной госпитализации, составила 1,2% и была аналогичной для двух групп (P = 0,99). Выявлено четыре ишемических периоперационных инсульта; три в группе варфарина и один в группе без варфарина (P = 0,99). Осложнения кровотечений были сопоставимы между двумя группами (P = 0,72). В многофакторном анализе варфарин не был связан со смертностью. Более того, когда случаются тромботические клапаны, кажется, что уже поздно для предотвращения эмболических событий. Последние данные показывают, что у пациентов с механическим тромбозом клапана сердца очень часто встречается скрытый инфаркт головного мозга. Бессимптомный инфаркт головного мозга имел место у 27 из 72 пациентов (37,5%; 95% доверительный интервал [ДИ] 27,2, 49,1). Исследование показало, что большинство пациентов с SBI (57; 82,6%) имели субтерапевтическую антикоагуляцию при обращении, и фибрилляция предсердий была тесно связана с наличием бессимптомного инсульта (отношение шансов [OR] 5,60; 95% ДИ 1,32, 23,87; p = 0,02).