Эхокардиография при ишемической болезни сердца

Как проявляется ишемическая болезнь сердца до проведения эхокардиографии

• История болезни и физикальное обследование остаются краеугольным камнем для первоначальной оценки пациентов с известным или подозреваемым заболеванием коронарных артерий (ИБС).
• Однако анамнез у пациентов с ИБС может быть нетипичным. До 25% пожилых пациентов или пациентов с диабетом имеют безболевой инфаркт миокарда (ИМ); величина симптомов не коррелирует со степенью ИБС. Так с типичными симптомами <30% поступивших пациентов имеют острый коронарный синдром (ОКС); и прогностическая ценность для классической стенокардии составляет ≥50% у женщин.
• У большинства пациентов с ОКС физическое обследование не дает отклонений.
• Электрокардиография (ЭКГ) может имитировать ишемическое повреждение при остром перикардите, аневризме левого желудочка и ранней реполяризации. Кроме того, приблизительно от 15% до 20% пациентов с ОКС имеют нормальную ЭКГ.
• Наконец, у пациентов Красноярска, поступающих в отделения неотложной помощи с болью в груди, 85% не имеют ОКС, но от 3% до 5% с острым инфарктом миокарда (ОИМ) выписываются домой.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

1. ИБС является наиболее распространенной клинической проблемой во взрослой кардиологии. Это затрагивает более 500 человек на 100000 населения России и являются основной причиной смерти в Красноярске.
2. Ежегодно проводится не менее 5 миллионов посещений отделения неотложной помощи при болях в груди, и более 1 миллион людей в России испытывают новый или рецидивирующий ОИМ каждый год.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Показания класса I для использования при ишемической болезни сердца

Эхокардиография (ЭхоКГ) имеет важное дополнительное диагностическое и прогностическое значение для анамнеза, физического обследования и после снятия ЭКГ у пациентов с болью в груди, ОКС ((ОИМ с подъемом сегмента ST (STEMI), ИМ с подъемом сегмента без ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия (ИБС)) и у пациентов с известной хронической ИБС.

Диагностика ИБС: методы и основные диагностические особенности. Эхокардиография в покое

• Нарушения движения стенок являются непременным условием ишемии миокарда или ИМ.
• Левый желудочек (ЛЖ) разделен на 16 сегментов миокарда со специфическим артериальным снабжением.
• Каждый сегмент на эхокардиографии оценивается на основе внутреннего движения стенки и утолщения эндокарда по шкале от 1 до 5, где 1 = нормальный, 2 = гипокинетический, 3 = акинетический, 4 = дискинезический и 5 = аневризматический.
• Общая оценка движения стенок и индекс представляют собой сумму баллов каждого сегмента стены, деленную на общее количество набранных сегментов. Таким образом, нормальная общая оценка движения стенок и индекс составляют 16 и 1 соответственно. Чем выше балл и индекс, тем хуже степень и степень ишемии или ИМ.
• Независимо от аномалий движения стенки, склероз аортального клапана (особенно если смешанный нодулярный и диффузный склероз) и склероз митрального кольца являются прогностическими факторами возникновения ИБС.

Стресс Эхокардиография

1. Сравнение отдыха с пиковым напряженным движением стенки приводит к четырем типам реакции на движение стенки и соответствующим клиническим сценариям: а) отсутствие или низкая вероятность возникновения ИБС, б) ишемия без ИМ, в) ишемический жизнеспособный миокард (оглушенный или спящий) или d) ИМ с нежизнеспособным миокардом.
2. Диагностическая точность стресс-эхокардиографии при обнаружении ИБС возрастает по мере того, как а) степень тяжести и степень увеличения ишемии, б) возрастает выраженность движения стенки или количества асинергических сегментов, и в) прогнозируемая максимальная частота сердечных сокращений составляет как достигнутая или превышенная

Эхокардиография в покое для пациентов, перенесших инфаркт миокарда: основные диагностические особенности

Спящий или оглушенный миокард

• Сравнение аномалий движения стенки покоя или дефектов перфузии по контрастному эхо-сигналу миокарда до и после реперфузионных вмешательств определяет степень спасенного миокарда с риском повторной ишемии или ИМ.
• После реперфузионной терапии оглушение миокарда может пройти в течение 3-5 дней. Таким образом, улучшение движения стенки левого желудочка и его функции при эхокардиографии после переднего ИМ может указывать на отсутствие необходимости длительной антикоагуляции.
• Постоянные значительные аномалии движения стенки с истончением или повышением эхогенности, аневризмой левого желудочка или ФВ левого желудочка ≤35% на эхокардиографии предполагают большой инфаркт миокарда. У этих пациентов необходима агрессивная терапия для снижения нагрузки после ремоделирования левого желудочка.

Ишемия после инфаркта миокарда

1. Стенокардия после ИМ: преходящее или постоянное ухудшение аномалий движения стенки на эхокардиографии при ИМ или не связанных с инфаркзависимой артерией без повторного повышения изоферментов миокарда.
2. Постинфарктное расширение: повторное повышение изоферментов миокарда в дополнение к новым или худшим нарушениям движения стенки.
3. Расширение после постинфарктной зоны: увеличенная площадь истончения стенок в зоне инфаркта; он прогрессирует в течение 7 дней после ИМ. Это может привести к образованию аневризмы и / или тромба, разрыву стенки, рецидивирующей ишемии, сердечной недостаточности и желудочковой аритмии.

Правожелудочковый инфаркт на эхокардиографии

• Инфаркт правого желудочка встречается у 25–30% пациентов с задненижним инфарктом миокарда.
• Данные эхокардиограммы включают расширение и дисфункцию правого желудочка, аномальное движение свободной стенки правого желудочка, трикуспидальную регургитацию различной степени тяжести, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, дилатацию нижней полой вен (гипертензия в правом предсердии) и, редко, шунтирование из правого предсердия в левое предсердие через открытое овальное отверстие.
• Пациенты с ИМ правого желудочка имеют повышенную частоту сердечной недостаточности, механических осложнений и смертности, независимо от степени дисфункции левого желудочка.

Диастолическая дисфункция левого желудочка на эхокардиограмме

У пациентов с ИБС с клинической сердечной недостаточностью или без нее диастолическая дисфункция левого желудочка варьируется от нарушения расслабления до ослабления податливости левого желудочка.

Нарушение расслабления левого желудочка

Нарушение расслабления левого желудочка проявляется в уменьшении скорости E-волны, увеличении времени E-замедления (> 160 мсек), соотношении E/A <1 и увеличении времени изоволюмического расслабления (IVRT) до> 90 мсек.

Снижение релаксации левого желудочка

1. Псевдонормальная схема митрального притока: увеличение скорости E, уменьшение скорости A, время замедления E (от 140 до 160 мсек) и отношение E/A составляет от 1,0 до 1,5.
2. Ограничительная модель митрального притока: высокое отношение E / A (> 1,5), короткое время замедления E (<140 мсек) и короткое IVRT (<110 мсек).
3. Аномальный приток легочных вен: Уменьшенный или отсутствующий систолический приток в легочную вену, преобладающий диастолический приток и скорость изменения сокращения предсердия, более продолжительная, чем скорость митрального А. Ограничительный приток через митральный клапан и легочных вен является предиктором высокого давления наполнения левого желудочка или давления заклинивания в легочных капиллярах> 20 мм рт. ст. и является независимым предиктором сердечной смерти.

• тканевой допплер:

1. Было показано, что снижение систолической и диастолической скоростей миокарда пульсовой волны базальных боковых и перегородочных стенок коррелирует с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка у пациентов после ИМ.
2. Отсутствие увеличения систолических скоростей от базовой линии до пиковой дозы добутамина или пиковой нагрузки продемонстрировало высокую чувствительность и специфичность для выявления ишемии и, вероятно, превосходит развитие аномалий движения стенки. 
3. Скорость распространения цветового потока М-режима: скорость распространения цветовой М-волны при заполнения левого желудочка снижается (нормальный диапазон, 40-80 см/с) у пациентов с ишемической диастолической дисфункцией левого желудочка.

Перикардит при ИБС на эхокардиографии

• Перикардит возникает в течение 3–10 дней после ИМ, с частотой до 25% при больших инфарктах передней стенки (ниже у пациентов, получающих тромболитическую терапию, первичную ангиопластику или стентирование) и связан с небольшими или средними по размеру и обычно локализованными выпотами.
• Перикардит ≥2 недели после ИМ предполагает синдром Дресслера, который связан с периферическим выпотом перикарда от малого до большого размера и, редко вызывает тампонаду сердца.
• Эхокардиография является высокочувствительным для обнаружения локализованных или периферических выпотов перикарда после ИМ

Обнаружение механических осложнений после инфаркта миокарда, основные диагностические особенности

Ишемическая регургитация митрального клапана и разрыв папиллярных мышц

• Частота возникновения ишемической митральной регургитации (МР) у пациентов после ИМ составляет приблизительно 20%, аналогична при переднем и нижнем инфаркте и чаще всего бывает легкой или средней степени тяжести, но связана с повышенным кратковременным и долгосрочным смертность.
• При нижнем инфаркте миокарда ишемическая или инфарктированная заднемедиальная папиллярная мышца вызывает отсутствие и снижение подвижности медиальной половины, преимущественно задней створки митрального клапана, что приводит к неправильной адаптации створки, относительному западению передней створки или псевдопролапсу и эксцентрической направленной заднелатерально струе митральной недостаточности.
• При переднем инфаркте миокарда дилатация и дисфункция левого желудочка приводят к нисходящему и латеральному смещению обеих папиллярных мышц, неполной, но симметричной дислокации створок и центральной митральной регургитации на эхокардиографии.
• Когда разрыв папиллярной мышцы является частичным, на эхокардиографии может быть продемонстрировано западение одной или обоих митральных створок. После полного разрыва папиллярных мышц МР становится тяжелой, и вовлеченный митральный клапан с частью его папиллярной мышцы становится отслоенным или свободно выпадает в левое предсердие.
• Tрансторакальная эхокардиография недооценивает тяжесть эксцентричных струй митральной регургитации, следовательно, чреспищеводное исследование является тестом выбора, если клинически или обычная эхокардиограмма подозревают значительную МР.

Дефект межжелудочковой перегородки на ультразвуковом исследовании

1. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) чаще всего встречаются в апикальной задней и апикальной передней зоне перегородки, часто со змеевидным кровотоком. Эхокардиограмма чаще всего показывает единичные дефекты.
2. ДМЖП лучше всего визуализировать из длинной парастернальной и по короткой оси ниже уровня папиллярных мышц, а также с апикального или подреберного четырехкамерного доступа с передним или задним углом для переднего и заднего дефектов соответственно.
3. Связанная с этим острая перегрузка правого желудочка приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, парадоксальному движению межжелудочковой перегородки, а также к легочной гипертензии и расширению правого предсердия.
4. Чувствительность цветового допплера при эхокардиографии для обнаружения ДМЖП находится в диапазоне> 95%. Ширина цветной допплеровской струи коррелирует с размером дефекта при операции или патологии.

Разрыв свободной стенки на эхокардиограмме

Разрыв свободной стенки встречается чаще у пациентов с задне-боковым ИМ (окклюзия периферической артерии) и у пациентов с неудачной тромболитической терапией (5,9% против 0,5%). Он проявляется как гемоперикард (часто с внутриперикардиальной повышенной эхоплотностью или сгустками) и тампонадой сердца с частым сдавлением левых отделов сердца.

Псевдоаневризма на эхокардиограмме

Псевдоаневризма — это разрыв миокарда, содержащийся в перикардиальных спайках, которые образуют мешочек, который связывается с левым желудочком. Псевдоаневризма характеризуется узкой шейкой, с отношением диаметра шейки к максимальному размеру аневризмы <0,5, поступлением крови в перикардиальное пространство и выходом из него, аномальным закрученным кровотоком внутри псевдоаневризмы и нечасто визуализируемой разрывом миокарда. Таким образом, эхокардиография является высокочувствительным методом для выявления разрыва свободной стенки левого желудочка и псевдоаневризмы левого желудочка.

Эхокардиография в состоянии покоя и стресса после лечения острых коронарных синдромов и ИБС: основные диагностические и прогностические особенности

• У пациентов с болью в груди, замеченных в отделении неотложной помощи или допущенных к дальнейшей оценке, положительные результаты нагрузки или эхокардиографии с добутамином являются предикторами увеличения ранних и 6-месячных показателей рецидивирующего нефатального ИМ, ИБС, коронарной реваскуляризации и сердечной смерти.
• У пациентов с ОИМ или ИБС индекс оценки движения стенок ≥1,5, ФВ ≤45% или степень тяжести МР> 2 при эхокардиографии в состоянии покоя имеют повышенный риск сердечной смерти, рецидивов ИБС и нефатального ИМ или застойной сердечной недостаточности в течение года.
• У пациентов после ИМ индекс объема левого предсердия> 32 мл/м2 (в норме 20 ± 6 мл/м2) является мощным предиктором смертности от всех причин и остается независимым предиктором после поправки на клинические факторы, систолический левый желудочек функция и доплеровские параметры диастолической дисфункции.
• У пациентов со стабилизированной ситуацией положительная стресс проба на эхокардиографии до выписки прогнозирует 20% риск сердечной смерти, нефатального ИМ или поздней (> 3 месяца) реваскуляризации в течение 2-летнего периода по сравнению с <5% частотой событий среди пациентов с отрицательным тестом.
• Стресс эхокардиография от 1 до 3 недель после неосложненного NSTEMI или STEMI определяет следующие три группы:

1. Шестьдесят процентов пациентов с жизнеспособным, но ишемическим миокардом: за исключением случаев реваскуляризации, эти пациенты имеют 5-10% случаев сердечной смерти или ИМ, нестабильную ИБС от 10% до 30% и повторение реваскуляризации от 20% до 40% в течение периода наблюдения от 1 года до 2 лет.
2. От 20 до 30% пациентов с жизнеспособным миокардом, но без ишемии: устойчивое улучшение движения стенки имеет высокую чувствительность (> 80%), специфичность (> 75%) и прогностическую ценность (> 80%) для открытой артерии (TIME 2 или 3 антеградный поток с <30% остаточного стеноза) и восстановление регионарного движения стенки и нормальную ФВ через 1 месяц и 6 месяцев наблюдения.
3. От 10% до 20% пациентов с зонами акинеза (не жизнеспособный миокард) и без ишемии имеют также хороший прогноз.