Эхокардиография при осложнениях инфаркта

Апикальные аневризмы ЛЖ могут развиваться вторично по отношению к образованию рубцов на миокарде и истончению миокарда с последующим расширением ЛЖ. Однако у некоторых пациентов разрыв миокарда происходит либо со временем, либо перфорация является неполной, что приводит к развитию псевдоаневризмы ЛЖ. Псевдоаневризмы остаются в некоторой степени локальными в пределах ограниченного сегмента перикарда и обычно находятся в нижнебоковых или нижнезадних стенках. Как и другие механические осложнения острого инфаркта миокарда, псевдоаневризмы ЛЖ также могут быть идентифицированы с помощью эхокардиографии. Типичными изменениями на УЗИ сердца являются полость псевдоаневризмы, которая сообщается с камерой ЛЖ через очень узкую шейку (диаметр места входа составляет менее половины максимального диаметра ствола. псевдоаневризма) и часто содержит тромб. Характерный круговой кровоток через место разрыва может быть обнаружен с помощью допплера и цветного допплеровского картирования.

Острая митральная регургитация и разрыв папиллярной мышцы на эхокардиографии

Митральная регургитация (МР) часто встречается у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ). Его распространенность составляет до 50%, а наличие МР предвещает худший краткосрочный и долгосрочный прогноз. Острая МР в контексте острого ИМ может возникать как следствие нескольких патофизиологических механизмов: 1) дилатации митрального кольца вследствие дилатации ЛЖ; 2) смещение или дисфункция сосочковой мышцы, вызванная близостью прикрепления сосочковой мышцы к инфаркту миокарда, и 3) разрыв хорды или сосочковой мышцы.
Хотя большинство случаев МР являются преходящими и бессимптомными, разрыв сосочковой мышцы - редкое, но опасное для жизни механическое осложнение острого ИМ. Предыдущие исследования показали, что разрыв папиллярной мышцы осложняет примерно от 1% до 3% острых ИМ с уровнем смертности 80% при лечении только медикаментозным лечением. Классическим проявлением разрыва папиллярной мышцы является острый отек легких и кардиогенный шок через несколько дней после острого инфаркта миокарда. Физикальное обследование может выявить новый голосистолический шум, но важно отметить, что интенсивность систолического шума не обязательно коррелирует с тяжестью МР. Например, у пациентов с тяжелой острой МР наблюдается быстрое выравнивание давления в левом желудочке и левом предсердии, что сокращает продолжительность и интенсивность систолического шума.

Особое внимание требуется для выявления пациентов со значительной МР, связанной с острым ИМ, и эхокардиография играет важную роль в дифференциации основного механизма МР и в исключении других этиологий нового систолического шума в этой клинической ситуации. Обычные двумерные эхокардиографические признаки разрыва папиллярной мышцы включают в себя молотящую митральную створку с оторванными хордами или головку папиллярной мышцы, свободно перемещающуюся в левом отделе сердца. Полный разрыв сосочковой мышцы происходит относительно редко, тогда как разрыв ее кончика встречается чаще. Из-за различий в коронарном кровоснабжении разрыв заднемедиальной сосочковой мышцы (снабжаемой единственной коронарной артерией) происходит в 6–10 раз чаще, чем разрыв переднелатеральной папиллярной мышцы (имеет двойное коронарное кровоснабжение). В то время как размер камеры ЛЖ обычно не увеличены, функция ЛЖ часто гипердинамична из-за внезапного уменьшения постнагрузки, а регионарные нарушения движения стенки могут быть незаметными или нераспознанными. Обычно регистрируется эксцентричная струя митральной недостаточности на ЦДК, что может привести к недооценке степени MР. Непрерывноволновой допплер часто показывает плотный треугольный сигнал, отражающий быстрое раннее повышение давления в левом предсердии. Пациенты с разрывом папиллярных мышц обычно имеют серьезные гемодинамические нарушения, что приводит к субоптимальным окнам трансторакальной визуализации. Следовательно, для постановки диагноза и определения степени тяжести МР может потребоваться чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХоКГ). Снижение постнагрузки и экстренное хирургическое вмешательство являются основой лечения этих пациентов.

Обструкция выходного тракта левого желудочка на эхокардиографии

Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) традиционно описывается как признак гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и возникает в результате асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки и систолического движения митрального клапана кпереди. В последние годы все чаще признается динамическая обструкция ВТЛЖ, которая осложняет острый передний инфаркт миокарда. Общим механизмом, лежащим в основе развития острой обструкции ВТЛЖ, является компенсаторное гипердинамическое сокращение базальных нижнебоковых и нижних сегментов в условиях передневерхушечного ИМ и апикального акинеза ЛЖ. Гиперкинез базальных сегментов приводит к уменьшению площади поперечного сечения ВТЛЖ, ускорению кровотока через ВТЛЖ, систолическому переднему движению митрального клапана и, как следствие, обструкции ВТЛЖ. Эти пациенты обычно поступают с острым передним инфарктом миокарда, тогда как при физикальном обследовании обнаруживаются нестабильная гемодинамика и новый систолический шум. Значительная регургитация митрального клапана, направленная под заднюю створку, вторичная по отношению к систолическому движению митрального клапана кпереди, также может привести к острому отеку легких. Частота динамической обструкции ВТЛЖ после острого ИМ неизвестна, но считается, что она чаще встречается у женщин и пожилых пациентов с небольшой площадью ВТЛЖ или гипертрофией базальной перегородки, вызванной хронической гипертензией, примерно у одной трети пациентов с кардиомиопатией такоцубо «или синдромом апикального баллона».

Срочная эхокардиография должна быть выполнена пациентам с новым систолическим шумом и нестабильной гемодинамикой на фоне острого инфаркта миокарда. Трансторакальную эхокардиографию следует рассматривать в качестве диагностического метода выбора для оценки динамической обструкции ВТЛЖ, тогда как чреспищеводную ЭхоКГ можно использовать у пациентов с субоптимальными акустическими окнами. Общие двумерные эхокардиографические признаки включают регионарные аномалии движения стенок передне-апикальных сегментов, гиперкинез базальных сегментов желудочков и систолическое переднее движение митрального клапана. При наличии динамической обструкции ВТЛЖ цветная допплеровская визуализация демонстрирует турбулентный кровоток через ВТЛЖ, также может присутствовать регургитация митрального клапана, направленная назад. непрерывноволновое допплеровское исследование ВТЛЖ из апикального окна визуализации выявляет систолический допплеровский сигнал с поздним пиком (в форме кинжала) с пиковой скоростью, которая коррелирует со степенью обструкции ВТЛЖ. С помощью эхокардиографии можно также исключить другие дифференциальные диагнозы нового шума и гемодинамического нарушения после недавнего инфаркта миокарда, такие как ДМЖП и разрыв папиллярной мышцы. Эхокардиография играет решающую роль в дифференциации ранее упомянутых основных механизмов, и правильный эхокардиографический диагноз имеет важное значение для ведения таких пациентов. Например, наиболее подходящая стратегия лечения пациента с обструкцией ВТЛЖ включает в себя инфузию внутривенных жидкостей, прекращение приема вазодилататоров или инотропных агентов и введение β-блокаторов, α-адренергических агонистов или обоих препаратов. Напротив, пациентам с постинфарктным ДМЖП или разрывом сосочковой мышцы рекомендуется срочное хирургическое вмешательство.