Эхокардиография у спортсменов (диагностика)

Повторная оценка сердца на эхокардиографии после снятия с тренировки

В некоторых случаях дифференциация между физиологической ГЛЖ и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) не может быть разрешена после эхокардиографии, например, у спортсмена с умеренно измененной ЭКГ, толщиной стенки ЛЖ 13 мм, размером конечной диастолической полости ЛЖ 50 мм и нормальной систолической и диастолической функцией. В этой ситуации отмена тренировок может облегчить дифференциацию при понимании того, что у спортсмена с физиологической ГЛЖ будет наблюдаться регресс ГЛЖ после 6-недельного периода отдыха, тогда как у спортсмена с ГКМП будет наблюдаться очень небольшое уменьшение толщины стенки ЛЖ. Неудивительно, что большинство спортсменов сопротивляются выбыванию из полноценного спортивного режима, и поэтому, несмотря на его клиническую полезность, отстранение не всегда возможно, если атлет не желает подчиняться.

Электрокардиограмма у спортсменов

Во многих случаях дополнительная информация от дополнительных исследований, таких как электрокардиограмма (ЭКГ), может предоставить важную информацию для клинического диагноза. В то время как большие комплексы QRS часто наблюдаются как у спортсменов, так и у лиц с ГКМП, у спортсменов обычно наблюдается изолированное повышение напряжения для гипертрофии левого желудочка, которое не сопровождается другими маркерами патологической ГЛЖ, такими как депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т в грудных отведениях. Хотя инверсия зубца Т в отведениях V 1 –V 4 является нормальным вариантом у спортсменов, наличие инверсии зубца Т в грудных отведениях всегда требует всестороннего обследования, даже если эхокардиограмма в норме.
Кроме того, патологические зубцы q (q / S> 0,25) не являются характеристикой ЭКГ спортсмена. Напротив, у пациентов с ГКМП, включая спортсменов, страдающих этим заболеванием, часто наблюдается депрессия сегмента ST и глубокая инверсия зубца T в грудных отведениях (> 80%), а у третьего - патологические зубцы q. Глубокая инверсия зубца T в прекардиальных отведениях (V 3 - V 6) с большой вероятностью указывает на апикальную ГКМП, но может быть связана с нормальным эхокардиографическим проявлением. В таких случаях контрастная эхокардиография особенно полезна для постановки диагноза при кардиологическом исследовании. Это исследование позволяет лучше визуализировать верхушку и переднелатеральную стенку ЛЖ и дает уникальное преимущество в идентификации фиброза миокарда, часто позволяя использовать его для диагностики апикальной ГКМП. Действительно, эхокардиография с контрастированием — это исследование выбора для спортсменов с необъяснимой инверсией зубца T после эхокардиографии.

Роль сердечно-легочных нагрузок. Поскольку люди с ГКМП не очень хорошо увеличивают ударный объем, они обычно не достигают очень высоких пиковых значений VO 2 при кардиопульмональных нагрузочных тестах. Пиковое значение VO 2, равное 50 мл / мин / кг или более 120% от прогнозируемого для возраста, пола и размера, указывает на физиологическую, а не на патологическую гипертрофию левого желудочка.

Сердце спортсмена и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

У некоторых спортсменов наблюдается заметное увеличение размеров полости ЛЖ и низкие расчетные фракции выброса, что вызывает подозрение на ДКМП. Этот сценарий не редкость при спортивных нагрузках на выносливость. В исследовании, проведенном с участием велосипедистов «Тур де Франс», 51% имели полость ЛЖ> 60 мм и 12% имели фракцию выброса менее 50%. В этой ситуации формула Симпсона для оценки работы ЛЖ может привести к ложной интерпретации того, что функция ЛЖ нарушена из-за того, что не учитываются конкретные условия нагрузки сердца спортсмена.
Другими словами, спортсмену с большим желудочком и низким периферическим сосудистым сопротивлением, находящимся в состоянии покоя, не требуется значительного систолического движения стенки ЛЖ для достижения адекватного сердечного выброса. Хотя существует несколько исследований, посвященных методам дифференциации физиологического увеличения размера полости ЛЖ от низкой базальной фракции выброса от ДКМП, есть информация, позволяющая предположить, что резкое улучшение параметров систолической функции ЛЖ при эхокардиографии с нагрузкой будет соответствовать состоянию сердца спортсмена. Измерения фракции выброса при максимальной нагрузке или тканевого импульсноволнового допплера e' и систолической кольцевой скорости должны увеличиваться в пределах ожидаемых нормальных значений. Фактически, спортсмен с большим размером полости ЛЖ обычно прогнозирует высокое пиковое потребление кислорода, и такие люди часто показывают пиковое потребление кислорода> 50 мл / мин / кг.
Для сравнения: у спортсмена с ДКМП могут быть одышка и непереносимость физических упражнений. На эхокардиограмме в состоянии покоя тканевой импульсноволновой допплер-будет демонстрировать низкую скорость e 'и низкую систолическую кольцевую скорость <9 см / с. Используя визуализацию сердца с физической нагрузкой, увеличение фракции выброса ЛЖ на ≥10% от исходного уровня в состоянии покоя способствует физиологически расширенному атлетическому желудочку. Увеличение фракции выброса ЛЖ <10%, невозможность увеличения фракции выброса во время упражнений или снижение по сравнению с исходным уровнем — все это указывает на ДКМП, с повышенной вероятностью последнего. Пик VO 2 ниже прогнозируемого, аномальная ЭКГ и признаки фиброза миокарда на эхокардиографии с контрастированием подтверждают наличие патологии.

Сердце спортсмена или аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ)?

Правый желудочек (ПЖ) иногда называют «забытой камерой». Это, конечно, не из-за отсутствия важности для физиологии сердечно-сосудистой системы, а из-за недостатка инструментов, которые существуют для описания структуры и функции правого желудочка. Оценка правого желудочка может быть сложной задачей при использовании эхокардиографии, поскольку он не полностью визуализируется в любом двумерном изображении из-за его серповидной формы. Однако оценка правого желудочка спортсмена важна, учитывая, что правый желудочек выдерживает больший гемодинамический стресс, чем ЛЖ во время упражнений, и что АКПЖ является признанной причиной внезапной смерти у молодых спортсменов.
Как и в случае с левым желудочком, ПЖ у спортсменов также увеличивается в размерах по сравнению с не спортсменами. У значительной части спортсменов размер полости правого желудочка превышает верхние пределы для обычного и относительно малоподвижного населения. Среди выносливых спортсменов 40% имеют диаметр оттока правого желудочка, превышающий верхние пределы нормы по данным Американского общества эхокардиографии, а 57% имеют увеличенный диаметр оттока правого желудочка.
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка не может быть диагностирован с помощью одиночного исследования и требует интеграции нескольких источников информации, чтобы удовлетворить критериям целевой группы. Основным эхокардиографическим критерием AКПЖ является региональная акинезия, дискинезия или аневризма правого желудочка плюс по крайней мере одно из следующего: измерение выносящего тракта ПЖ (ВТПЖ), полученное из доступа по парастернальной длинной оси> 32 мм, или полученное из вида парастернальной короткой оси> 36 мм, или изменение фракционной площади <33%. При применении этих пороговых значений к спортсменам большая часть спортсменов попадает в серую зону между физиологическим увеличением правого желудочка и АКПЖ. Большое исследование с участием спортсменов, участвующих в 25 спортивных дисциплинах, показало, что увеличение правого желудочка, которое считалось значимым в критериях целевой группы для АКПЖ, часто наблюдалось у спортсменов разных национальностей (45,0% чернокожих спортсменов и 58,5% белых спортсменов). Слегка низкое изменение фракционной площади ПЖ можно объяснить тем фактом, что увеличенный правый желудочек не должен динамически качать кровь в состоянии покоя у спортсменов. Следовательно, расширенный ПЖ с погранично низким изменением фракционной площади ПЖ (31–40%) не должен вызывать тревогу у бессимптомного спортсмена при отсутствии в семейном анамнезе аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

Эхокардиографические параметры для дифференциации физиологического увеличения правого желудочка от АКПЖ
В отличие от людей с АКПЖ, у спортсменов наблюдается симметрично увеличенный левый желудочек. Отношение базального размера ПЖ (ПЖD1) к конечному диастолическому диаметру ЛЖ ≤0,9 указывает на физиологическое увеличение ПЖ. Спортсмены имеют нормальные показатели систолической функции правого желудочка, включая высокий пик систолического хода трикуспидального кольца (TAPSE) ≥24 мм и высокие систолические кольцевые скорости> 10 см / с. Высокие систолические кольцевые скорости в ПЖ, по-видимому, коррелируют с выполнением упражнений, что позволяет предположить, что это показатель улучшенной диастолической функции ПЖ. Таким образом, спортсмен с увеличенным ПЖ, с небольшим изменением доли площади, но TAPSE> 14 мм, систолической кольцевой скоростью> 9 см / с и большим размером полости ЛЖ будет указывать на физиологическое увеличение ПЖ, а не на AКПЖ в отсутствие симптомов или семейного анамнеза.
Напротив, результаты, указывающие на патологию правого желудочка, включают регионарные аномалии движения стенки или аневризмы правого желудочка, что должно вызвать более полное исследование, включая эхокардиографию с контрастированием, которое имеет дополнительную ценность в диагностике аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка у спортсменов, поскольку позволяет оценить структуру и функцию ПЖ, а также продемонстрировать фиброз миокарда.

Роль ЭКГ у спортсменов при АКПЖ

ЭКГ может быть полезна для дифференциации между физиологическим увеличением ПЖ и AКПЖ. В целом передняя инверсия зубца T за пределами V2 с изоэлектрическим или нисходящим смещением сегмента ST крайне редко встречается у спортсменов независимо от этнической принадлежности и способствует диагностике AКПЖ. Другие особенности, поддерживающие диагноз аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, включают эпсилон-волны или множественные полиморфные желудочковые экстрасистолии из правого желудочка.