Регистрация электрокардиограммы после выполнения какой-нибудь физической нагрузки применяется для определения функционального состояния миокарда и венечного кровообращения, в особенности же для выявления ангинозного характера болевых ощущений в области сердца. Электрокардиографическое исследование, собственно говоря, уже само по себе является в определенной мере функциональной пробой, так как при этом исследовании регистрируют именно токи действия сердечной мышцы. Естественно, что деятельность больного сердца при нагрузке отражается на электрокардиограмме иначе, чем деятельность сердца в норме. Таким образом во многих случаях удается обнаружить поражения миокарда, венечного или другого происхождения, которые не проявляются на кривой, изготовленной в условиях покоя исследуемого лица.
В особенности у лиц, жалующихся на боли в грудной клетке, вызывающие подозрение на боли ангинозного характера, во многих случаях требуется надежный объективный метод определения функционального состояния сердца. Ведь не всегда можно надежно дифференцировать боль, обусловленную коронарной болезнью сердца, только на основании данных анамнеза, физического исследования и реакции на нитраты, от боли, вызываемой многими другими патологическими состояниями, которые могут обусловливать клиническую картину, напоминающую клиническую картину коронарной болезни сердца. Клинический опыт показывает, что не менее, чем у половины больных, страдающих грудной жабой, электрокардиограмма, зарегистрированная в условиях покоя, не отклоняется от нормы, или же показывает только изменения, не имеющие большого значения. Электрокардиографическая кривая в норме, следовательно, не исключает коронарной болезни сердца, но только показывает, что на электрокардиограмме не отмечается никаких признаков ишемии миокарда. В таких случаях врач вынужден на основании анамнеза и физического исследования решать вопрос, обусловлена ли боль коронарной болезнью сердца или не обусловлена. В неосложненных случаях коронарного атеросклероза, в особенности в ранних стадиях этой болезни, физическое исследование обычно не показывает никаких определенных изменений. Хотя тщательный анамнез и пра¬вильная его интерпретация в подавляющем большинстве случаев объясняют характер боли, однако, ценность этого метода исследования является ограниченной. Некоторые больные не в состоянии точно описать качество, место и способ иррадиации, или длительность болей, или же обстоятельства, способствующие возникновению этих болей. Иногда они не в состоянии с полной уверенностью определить, вызвано ли неприятное ощущение в груди физическим напряжением или, скорее, эмоцией. Боль сама по себе, даже если она коронарного происхождения, может быть атипичной, как в отношении обстоятельств, при которых она появляется, так и в отношении качества, места и способа иррадиации и продолжительности боли. Анамнез может оказаться ненадежным, если больной хочет обмануть врача, как в случаях, когда он симулирует заболевание, так и в тех случаях, когда он по самым разнообразным причинам скрывает свои недомогания. Реакция на нитроглицерин не всегда является решающей для диагноза. Нитроглицерин может оказаться эффективным даже при болях неангинозного характера, и наоборот, в некоторых случаях ангинозных болей коронарного происхождения он является неэффективным.
Если на электрокардиограмме покоя совершенно определенно имеются признаки коронарной недостаточности, не требуется никаких дальнейших проб для подтверждения диагноза. Если электрокардиографические данные находятся в пределах нормы или электрокардиограмма показывает изменения, возникновение которых можно объяснить другими патологическими процессами, а не только стенозирующим коронарным атеросклерозом, не остается ничего другого, как только выждать спонтанного приступа грудной жабы или подвергнуть больного исследованию, вызывая состояния, при которых возникают описываемые боли и затем попытаться зарегистрировать и уловить электрокардиографические изменения, которые могли бы содействовать решению вопроса, является ли боль выражением недостаточности коронарного кровообращения пли нет. Указанные состояния в результате увеличения работы сердца вызывают повышение потребления кислорода миокардом и в последствии венечное кровообращение, которое при коронарном атеросклерозе может увеличиваться только в ограниченной мере, не способно покрывать дальнейшие метаболические потребности миокарда.
Наиболее частым фактором, вызывающим коронарную недостаточность, бесспорно является физическое напряжение. В подавляющем большинстве случаев коронарной болезни сердца, сопровождающейся ангинозными болями, на электрокардиографических кривых, зарегистрированных после физической нагрузки, появляются изменения, важные для диагноза. Электрокардиографическое исследование после физической нагрузки стало с течением времени весьма популярным средством для решения вопроса, обусловлена ли атипичная боль в груди коронарной болезнью, а также для выявления коронарной болезни, протекающей в клинически скрытой форме. Клинический опыт показывает, что значительная часть острых инфарктов миокарда возникает у лиц, которые до этого времени не предъявляли никаких сердечных жалоб и не подозревали даже, что они страдают болезнью сердца. Далее известно, что приступы грудной жабы могут исчезнуть после перенесенного инфаркта миокарда несмотря на то, что тяжелая коронарная болезнь продолжается. В таких случаях коронарной болезни сердца, протекающей без жалоб, электрокардиографическое исследование после физической нагрузки может выявить заболевание.
Электрокардиографическое исследование после физической нагрузки в настоящее время применяется не только для чисто клинических нужд, но также в разных отраслях медицины, как например, при профессиональных болезнях, в спортивной медицине, гериатрии, для определения резервной силы сердца у пожилых лиц, для определения трудоспособности при некоторых специальных видах профессий, при решении вопроса о признании инвалидности и при страховании жизни, в спорных случаях в судебных делах и т. п.
Вид и размеры назначенного физического усилия должны соответствовать физическому и нервно — функциональному состоянию исследуемого лица. Так например, для испытания функционального состояния аппарата кровообращения для спортивных целей у физически хорошо развитых и тренированных молодых лиц с нормальными данными со стороны системы кровообращения, нагрузку назначают либо средней тяжести, либо даже тяжелую физическую нагрузку, как например выполнение какой-нибудь спортивной нагрузки, чаще всего бега или подымания тяжести и т. п. В клинической практике, конечно, нельзя применять такие пробы. Нагрузка должна отвечать образу жизни и привычкам испытуемого. Неправильно требовать выполнение приседаний, если испытуемый не занимается спортивными упражнениями. Чем проще назначенная нагрузка, тем более она уместна, так как она не вызывает столь легко усталости нетренированных мышц и не истощает преждевременно сил нетренированного человека. Больше всего для данной цели пригодна ходьба. В клинической практике было принято назначать лицам, у которых не отмечалось ни признаков динамической сердечной недостаточности, ни явных признаков коронарной болезни сердца или другого заболевания, которое являлось бы помехой для выполнения пробы, подняться на несколько этажей вверх по лестнице, или быстро пройтись по ровному месту. Шерф (Scheri) для выявления скрытых нарушений коронарного кровообращения рекомендовал регистрировать электрокардиограмму после быстрого подъема на высоту 1—3 этажей, в зависимости от интенсивности жалоб больного. Это не является, однако, пригодным способом для функционального исследования лиц с больным сердцем, в особенности при наличии подозрения на нарушение коронарного кровообращения, так как патологическая реакция может начинаться или развиваться вне присутствия исследующего врача и ее нельзя регистрировать с достаточной скоростью после окончания нагрузки. Кроме того, указанная проба сама по себе не лишена риска для испытуемого и описаны случаи смерти, обусловленные подобным неосторожным способом исследования.
Еще статьи по теме:
|
