ЭКГ при миокардите (окончание)

Специфические изменения на ЭКГ в зависимости этиологии миокардита

В пределах широкого спектра аномалий некоторые электрокардиографические паттерны могут свидетельствовать о специфической этиологии миокардита. Нарушения системы проводимости могут осложнить все формы миокардита, что является отражением воспалительных изменений (отек/фиброз) проводящих волокон. Лайм-кардит представляет собой типичный пример перемежающейся и вариабельной АВ блокады, обычно сопровождаемой благоприятным исходом. Недавний обзор, проанализировавший 45 случаев Лайм-кардита, показал, что у 80% пациентов при поступлении был полная АВ блокада на ЭКГ.

Атриовентрикулярные блокады при миокардите на ЭКГ могут различаться по степени, и в большинстве случаев наблюдается тенденция к доброкачественному течению с полной регрессией после адекватной терапии антибиотиками. Тем не менее, были описаны случаи внезапной сердечной смерти, а также возможное развитие желудочковых аритмий. Кроме того, могут возникнуть суправентрикулярные аритмии. Также были описаны отдельные случаи фибрилляции предсердий.

Хотя страны западного мира установили режим плановой вакцинации против дифтерии, это заболевание все еще распространено в развивающихся странах. При этом может присутствовать поражение миокарда, часто проявляющееся нарушением проводимости. Фактически, небольшая серия исследований из 6 пациентов с дифтерийным миокардитом выявила наличие полной сердечной блокады на ЭКГ, постоянной или преходящей, во всех случаях.

ЭКГ часто бывает ненормальной у пациентов с саркоидозом сердца. Фактически, эпителиоидные гранулемы вместе с окружающим миокардиальным фиброзом представляют собой идеальный гистопатологический субстрат для нарушений проводимости. Кроме того, преимущественное вовлечение базальной области межжелудочковой перегородки, распространяющееся к атриовентрикулярному соединению и системе Гиса-Пуркинье, часто приводит к различным степеням АВ блокады, а также блокадам ножек пучка Гиса. Примечательно, что несколько серий ЭКГ показали, что полная сердечная блокада является наиболее распространенной кардиограммой среди пациентов с симптомами, на которые приходится до 30% случаев. Интересное обсервационное исследование молодых и среднего возраста взрослых с необъяснимой AВ-блокадой II и III степени показало, что почти у 20% основным заболеванием был изолированный сердечный саркоидоз и в 4 случаях гигантский клеточный миокардит. Кроме того, эти пациенты показали худший результат (комбинированная конечная точка сердечной смерти, трансплантация сердца, фибрилляция желудочков и леченная желудочковая тахикардия) по сравнению с идиопатическими АВ блокадами. Типичный воспалительный процесс саркоидоза также может вызвать тахиаритмию. В результате опосредованного рубцом повторного входа в этом сценарии довольно часто встречается мономорфная, а не полиморфная желудочковая тахикардия. Аритмическая нагрузка может варьироваться в зависимости от активности заболевания, так подробное исследование на 15 пациентах с саркоидозом сердца показало, что полная сердечная блокада возникала чаще во время активных фаз заболевания, в то время как устойчивая желудочковая тахикардия преобладал в фазе покоя, в основном у пациентов с более низкой фракцией выброса.

Клиническая картина гигантоклеточного миокардита в основном характеризуется острой сердечной недостаточностью, которая может потребовать механической поддержки кровообращения. Кроме того, эти пациенты часто демонстрируют электрическую нестабильность с высокой частотой желудочковой тахикардии как при клинических проявлениях, так и во время наблюдения, при этом зарегистрированная частота угрожающего жизни желудочковых тахикардий достигает 55% через 5 лет после появления симптомов.

Клинические проявления могут также включать брадиаритмию, как показано в серии из 32 пациентов, где AВ-блокада высокой степени тяжести на ЭКГ превышала 30% случаев на момент презентации. Болезнь Шагаса (ЧАгаса), вызываемая простейшим паразитом Trypanosoma cruzi и является эндемическим заболеванием в Южной Америке, характеризуется частым поражением сердца с предрасположенностью к проводящей системе и миокарду. Описание ЭКГ и аритмий при кардиомиопатии Шагаса Розенбаумом и его школой представляет собой веху в истории электрокардиографии. Наиболее распространенными начальными признаками ЭКГ являются блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, блокады задней ножки пучка Гиса и правой ножки пучка Гиса. Синусовая тахикардия часто присутствует, и частота сердечных сокращений обычно выше, чем при одной только температуре. Более поздние результаты включают дисфункцию синусового узла, приводящую к тяжелой брадикардии, атриовентрикулярным блокадам высокой степени, неустойчивой или устойчивой желудочковой тахикардии и низким вольтажом QRS, связанным с прогрессированием к дилатационной кардиомиопатии с застойной сердечной недостаточностью и апикальной аневризмой. Разработана система оценок для прогнозирования смертности при болезни сердца Шагаса с определением среди различных переменных на ЭКГ и преходящих желудочковых тахикардий при 24-часовом холтеровском мониторировании с низким вольтажом QRS в качестве надежных факторов риска для прогноза внезапной смерти.

Прогностические последствия проявления миокардита на ЭКГ

Клинические и инструментальные проявления миокардита, как правило, крайне неоднородны. В этой ситуации идентификация прогностических факторов может обеспечить существенный вклад в адекватное терапевтическое лечение. Наличие и дешевизна ЭКГ стимулировали исследователей к поиску потенциальных прогностических электрокардиографических показателей.

Подобные ишемии ST-T нарушения часто встречаются у пациентов с острым миокардитом, часто имитируя острые коронарные синдромы. Прогностическая роль таких результатов ЭКГ была исследована с обнадеживающими результатами. Фактически субъекты с такой ЭКГ-картиной, похоже, полностью выздоравливают. Некоторые исследования были сосредоточены на клинической и прогностической значимости зубцов Q. Этот результат был обнаружен при более поздних формах миокардита с тенденцией к гемодинамической нестабильности и нарушениям систем проводимости. Авторы сообщили о незначительно более высокой внутрибольничной смертности среди этих пациентов с благоприятным долгосрочным наблюдением.

В нескольких сериях исследовалась прогностическая значимость продолжительности QRS и интервала QT у пациентов, поступивших по поводу острого миокардита. Некоторые исследования показали, что как длительная продолжительность QRS, так и скорректированный интервал QT являются маркерами молниеносного миокардита. В серии из 186 случаев определили длительную продолжительность QRS (> 120 мс) как фактор риска сердечной смерти или трансплантации сердца. Кроме того, регрессионный анализ показал, что QT c> 440 мс был связан с плохим результатом, но результат не был подтвержден при многомерном анализе.

Аномальные комплексы QRS с особым акцентом на полную блокаду левой ножки пучка Гиса, как правило, связаны с прогрессированием дилатационной кардиомиопатии и, как было показано, являются предикторами смертности и внезапной сердечной смерти. Фактически гистопатологические данные, лежащие в основе аномального комплекса QRS, включают гипертрофию левого желудочка и фиброз миокарда, которые являются идеальными субстратами аритмии.

В недавнем обзоре была исследована прогностическая роль нарушений AВ-проводимости у более чем 30 000 пациентов с диагнозом миокардит. Присутствие АВ блокады первой степени или АВ блокады типа Мобица I второй степени не повлияло на стационарный исход. И наоборот, у пациентов с AВ-блокадами высокой степени - типа Мобитц II или полной сердечной блокадой - был отмечен худший исход с более высокой частотой госпитальной смертности, кардиогенного шока, остановки сердца и острой почечной недостаточности. После поправки на базовые характеристики пациентов и сопутствующие заболевания было выявлено, что АВ блокады высокой степени на ЭКГ независимо связаны со смертностью.