Инфекционный эндокардит на ЭхоКГ

Эндокардит относится к воспалению любой части внутреннего слоя сердца, эндокарда, включая сердечные клапаны. Воспалительный и / или инфицированный материал может накапливаться на клапанах, вызывая образования, называемые «вегетациями». Они состоят из смеси инфекционного материала, тромба, фибрина, красных и белых кровяных телец. На ЭхоКГ видно, что вегетации обычно прикрепляются к клапанам, но могут быть и в других местах, например. на хордах, в левом предсердии или ЛЖ (при гипертрофической кардиомиопатии), правая сторона межжелудочковой перегородки при ДМЖП (поражение стенки скоростной струей).
Размер вегетаций варьируется от <1 мм до нескольких сантиметров. ЭхоКГ может пропускать вегетации размером <2 мм. Чреспищеводная эхокардиография может показать инфекционный эндокардит и повысить чувствительность до> 85%. Крупные вегетации особенно связаны с грибковой инфекцией или эндокардитом трехстворчатого клапан. Эндокардит может быть обнаружен с помощью методов M-режима или 2-D эхокардиографии, где вегетации рассматриваются как подвижные эхо-отражающие образования.
Есть несколько потенциальных причин, которые могут быть инфекционными или неинфекционными. 

Инфекционные вегетации на ЭхоКГ

• Бактериальные - стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии и др.
• Грибковые - Aspergillus, Candida
• Прочие - хламидиоз, коксиелла.

Неинфекционные вегетации на ЭхоКГ

Инфекция может произойти на нормальных нативных клапанах, на ранее пораженных клапанах (например, ревматических клапанах или кальцинированных дегенеративных клапанах) или на искусственных (протезных) клапанах. Эндокардит - серьезное заболевание, потенциально опасное для жизни. Он может быть острым (например, при Staphylococcus aureus) или подострым бактериальным заболеванием. Инфекция обычно следует за эпизодом бактериемии, который трудно идентифицировать, или может возникнуть после стоматологического лечения или хирургического вмешательства. По этой причине безопаснее всего рекомендовать профилактическое лечение антибиотиками для любого стоматологического лечения и всех хирургических процедур людям с известным сердечным шумом (см. местные руководства, которые варьируются в разных странах), врожденным поражением, аномалией сердечного клапана или искусственным клапаном. Некоторые инфекционные организмы связаны с основными заболеваниями (например, эндокардит Streptococcus bovis с карциномой толстой кишки).
Помните, что эндокардит - это клинический диагноз, который ставится на основании анамнеза и обследования, анализов крови, указывающих на воспаление и явления иммунного комплекса, и, если возможно, посева на организм из крови. Отсутствие растительности на эхосигнале не исключает диагноза эндокардита, подозреваемого на клинической основе. Эндокардит может присутствовать даже при отсутствии шума или лихорадки, особенно если были назначены антибиотики.

Клинические признаки, поддерживающие эндокардит:

• Инфекция - лихорадка, недомогание, ночная потливость, озноб, анемия, спленомегалия, слабость.
• Отложение иммунных комплексов - микроскопическая гематурия, васкулитные поражения кожи и сетчатки
• Эмболы - в отдаленных органах (головной мозг, сетчатка, коронарные, селезеночныйе, почечные, бедренно-подколенные, мезентериальные артерии), что может привести к образованию абсцесса.

Сердечные осложнения:

Важные исследования при эндокардите:

• Посев крови - не менее 3 серий из 3 разных мест в разное время. До 90% будут культурно-положительными
• Анализ крови - повышенное количество нейтрофилов, нормохромная нормоцитарная анемия
• СОЭ и С-реактивный белок - повышенные маркеры воспаления. Падение сопровождает реакцию на лечение
• Повышение титров иммунных комплексов
• Низкие концентрации комплемента
• Микроскопия мочи - микроскопическая гематурия
• ЭКГ - удлинение интервала PR свидетельствует об абсцессе корня аорты и перегородки

Поражения сердца, предрасполагающие к эндокардиту до проведения ЭхоКГ

Общие:

• Собственная клапанная болезнь – аортального клапана (двустворчатый, ревматический, кальцифицированный), митрального клапана (регургитация чаще, чем стеноз, пролапс МК)
• Протезы клапанов
• Эндокардит на трикуспидальном клапане у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно или после внутривенной канюляции (особенно в крупные вены)
• Врожденные пороки сердца - коарктация аорты, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки.

Нетипичные:

• Ранее нормальные клапаны
• ГКМП и субаортальный стеноз
• Пристеночный тромб
• Поражение стенки от постстенотической струи
• Aртерио-венозный свищ.

Редкие (практически никогда не встречающиеся):

• Дефект межпредсердной перегородки
• Легочный стеноз
• Удвоенный ОАП.

Профилактика антибиотиками для предотвращения эндокардита

Рекомендуемое использование профилактики и режим приема антибиотиков следует проверять на месте - поскольку существуют региональные различия - и необходимо учитывать известные аллергии пациента на антибиотики. Может использоваться в следующих ситуациях:

• Протез клапана
• Предыдущий эндокардит
• Профилактика рецидива ревматической лихорадки
• Известное поражение сердечного клапана
• Врожденная аномалия сердца - дефект перегородки, ОАП.

При необходимости:

• Стоматологическое лечение
• Мочеполовые процедуры
• Процедуры на верхних дыхательных путях
• Акушерские, гинекологические и желудочно-кишечные процедуры.

Использование ЭхоКГ при эндокардите

Помните, что многие вегетации не видны на трансторакальной эхокардиографии, пока их размер не превышает 2 мм. Цветной допплер может идентифицировать аортальную или митральную регургитацию, приобретенный ДМЖП или абсцесс перегородки. Трансэзофагеальная эхокардиография очень полезна для выявления ИЭ, особенно при:

• Визуализация мелких вегетаций на МК и АоК
• Эндокардите протезного клапана
• Перфорации створки
• Абсцессе корня аорты
• Аневризме синуса Вальсальвы
• Аневризме выводного тракта ЛЖ (ВТЛЖ)
• Регистрации свища от ВТЛЖ в правое предсердие.

Оценка ответа на лечение - роль серийной эхокардиографии

Неясно, как часто следует выполнять последовательные ЭхоКГ. Некоторые центры проводят еженедельное эхокардиографическое исследование во время приема антибиотиков. Обычно это трудно оправдать, если это не повлияет на клиническое ведение.
ЭхоКГ может быть проведено при ухудшении клинического состояния пациента. Уменьшение размеров вегетаций может указывать на реакцию на лечение, или это может указывать на снижение подвижности или эмболизацию части или всей вегетации. Увеличение размеров вегетаций или появление новых осложнений (например, образование абсцесса) указывают на стойкую инфекцию или неэффективное лечение.
Определение хирургического лечения. Лечение эндокардита проводится антибиотиками, которые обычно назначают в течение 6 недель, установленного эмпирически. Если микроорганизм идентифицирован, антибиотикотерапия может быть адаптирована с учетом известной чувствительности. Операция может потребоваться при таких осложнениях, как значимая клапанная регургитация или образование абсцесса. Эмболизация инфицированного материала может вызвать церебральные абсцессы, требующие специального лечения (антибиотики и хирургический дренаж).

ЭхоКГ может выявить некоторые показания к операции при эндокардите. Это не однозначное решение, и оно должно основываться на клинических данных:

Последствия и осложнения заражения при ИЭ на эхокардиографии

• Распространение вегетаций на другие створки или структуры (например, хорды)
• Клапанная регургитация - разрыв, пролапс или перфорация створок клапана или абсцесс, вызывающий регургитацию
• Формирование абсцесса - анэхогенное пространство в перистворчатой области (особенно аортальный клапан), которое может вызвать разрыв синуса Вальсальвы и шунтирование слева направо (часто из аорты в правое предсердие). Абсцесс в МЖП может вызвать блокаду сердца (обычно эндокардит аорты).

Эндокардит протезного клапана и эхокардиография

Эта патология может произойти на тканевых или механических клапанах. ЭхоКГ может быть затруднено из-за артефактов (реверберации и маскировки), вызванных протезом. На нем могут быть видны вегетации, осложнения инфекции (например, регургитация) или абсцесс. Чреспищеводная эхокардиография может помочь в постановке диагноза. Эндокардит, поражающий протезные клапаны, очень серьезен, и часто требуется дополнительная операция на клапане