Ишемия верхних конечностей

Чем грозит ишемия верхних конечностей?

По сравнению с острой ишемией ног, острая ишемия руки не так распространена и реже приводит к ампутации конечностей или смерти. В Красноярске в сосудистой хирургии, на данную патологию приходилось 17% случаев острой ишемии конечностей. Острая ишемия руки обычно возникает у пожилых пациентов с другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку заболевание воспринимается как менее опасное, и существуют непосредственные риски от хирургической эмболэктомии, острую ишемию верхних конечностей часто лечат консервативно, просто антикоагуляцией. Хотя патология, как правило, не угрожает пациенту, при рутинном применении гепарина имеется риск последующей инвалидизации от ишемии предплечья. Иногда острая ишемия может привести к инвалидности и даже ампутации. Сосудистый хирург должен определить, когда ишемия опасна и требует вмешательства, но в настоящее время мало доступных исследований, чтобы помочь принять такое решение.

Этиопатология ишемии верхних конечностей

Острая ишемия руки обычно возникает из-за эмболии. Атеросклеротическое поражение периферических артерий верхних конечностей - это редкое состояние, хотя возникновение артериита является довольно возможной ситуацией (артериит крупных сосудов, включая волчанку). Атеросклероз влияет на дугу аорты и проксимальные сосуды руки, где заболевание часто имеет субклиническое и бессимптомное течение. Травма является относительно распространенной причиной, так как верхняя конечность подвержена травмам. По данным сосудистой хирургии на нее приходится 15-45% случаев острой ишемии руки. Наиболее тревожным является супракондилярный перелом плечевой кости у детей, где неспособность выявить патологию и применить корректирующие лечения могут быть катастрофическими. Как и при всех травматических ишемиях, необходимо срочно хирургическое вмешательство, и существуют стандартные процедуры, которые должны быть выполнены, рентгенографию и УЗ сосудов и ранней реваскуляризацией артерий с последующей фиксацией перелома. В некоторых больницах, ятрогенные повреждения плечевой артерии является общим, особенно, когда применяется пункции плечевой артерии для сердечной катетеризации.
Другой катастрофической травматической причиной ишемии рук является непреднамеренная пункция брахиальной артерии потребителями инъекционных наркотиков, когда какой-либо значительный объем твердых частиц вводят в артерию. При этом сохранение конечности очень маловероятно. Примерно 75% эмболии в руке происходит из сердечного источника, либо из ушка у пациентов с фибрилляцией предсердий, либо образованного тромба от острого инфаркта миокарда. Иногда, атеросклеротический эмбол может быть из проксимального источника, например, из подключичной артерии, где накопился участок тромбоцитарного тромба. При синдроме выхода из грудной клетки, аксиальная артерия является ловушкой между первым ребром и ключицей, и ряде случаях она может быть повреждена, что приводит к значительному стенозу. Другие редкие причины ишемии включают окклюзию трансплантата, хотя такие процедуры редко проводятся на верхних конечностях.
Тяжесть ишемии отчасти зависит от уровня окклюзии, чем больше выражена проксимальная окклюзия артерии, тем тяжелее ишемия. Окклюзии подключичной и подмышечной артерий конечностей наиболее угрожающее состояние. К счастью, наиболее частой локализацией окклюзии является бифуркация плечевой артерии. Вокруг локтя находятся многочисленные сопутствующие артерии, что является причиной того, что ишемия часто не настолько сильна для окклюзий на этом уровне. Чем больше проксимальная окклюзия, тем меньше вероятность того, что она будет вызвана эмболом.

Диагностика и исследование

По сравнению с ишемией ног, пациенты с острой ишемией рук чаще являются женщинами и, как правило, старше (средний возраст 67 лет против 64 лет). Обычно все, что требуется для постановки диагноза это клинический осмотр и проведение УЗИ сосудов. Пациенты классически жалуются на болезненную руку, которая белая и холодная. Они обычно обращаются сразу за помощью, и поздно пропущенная ишемия руки встречается редко. Потеря периферического импульса обычно облегчает диагностику и уровень окклюзии может быть точно определен путем обследования. При необходимости, диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования, а иногда и ангиография. Как и при ишемии ног, лечение должно зависеть от оценки тяжести ишемии.
Тяжелая ишемия, включая потерю чувствительности или моторной функции в руке, а также слабые мышцы предплечья являются сильным свидетельством того, что вмешательство должно быть срочным. Отсутствие артериального сигнала на запястье при проведении УЗИ сосудов также является признаком того, что обеспечение кровоснабжения является плохим. Пациенты с нормальной чувствительностью и двигательной функцией конечности, с умеренно сниженным допплеровскими сигналами на запястье, вероятно, можно наблюдать без вмешательства и лечить просто антикоагуляцией, чтобы увидеть, есть ли спонтанное улучшение.
Все пациенты, в том числе не имеющие процедуры реваскуляризации, а также те, у кого самопроизвольно улучшается состояние, впоследствии должны быть исследованы для поиска источника эмболии, иначе, без лечения, они рискуют рецидивирующей эмболией. Исследование может включать дуплексное сканирование проксимальных артерий рук для поиска источника атроматозного эмбола, и эхокардиография для исключения внутрисердечного тромба. Если изначально принимается решение о том, что пациент должен постоянно принимать антикоагулянты, то довольно сомнительно проводить поиски сердечного тромба.