Как делают УЗИ сухожилий?

Нормальная анатомия сухожилий и основная патология на УЗИ

Сухожилия — это структуры, которые соединяют скелетные мышцы с костью, обеспечивая подвижность суставов и поддержание позы тела. Было подсчитано, что площадь поперечного сечения ткани сухожилия площадью 1 см.кв способна выдерживать нагрузку до одной тонны веса. Поэтому важно изучить состояние данных структур на УЗИ.
Макроскопическая анатомия. В норме сухожилие ярко-белого цвета, с плотной фиброэластической текстурой. Сухожилия можно разделить на два типа: сухожилия, которые следуют прямому курсу или направлению (тип 1), и те, которые изменяют свое направление перед прикреплением (тип 2). Каждый тип сухожилия имеет свою оболочку, предназначенную для уменьшения трения во время движения.

Сухожилия типа 1 имеют паратенон, оболочку из жировой ткани и рыхлую околосухожильную область, обеспечивающую доступ к сосудам. Сухожилия типа 2 имеют синовиальную оболочку, состоящую из двух взаимосвязанных слоев, одного внутреннего или висцерального, а другого наружного или париетального мезотенон соединяет оба слоя и обеспечивает доступ к кровеносным сосудам. Виртуальная полость между обоими слоями содержит небольшое количество синовиальной жидкости, которая облегчает скольжение сухожилия внутри оболочки или паратенона. Макроскопический вид сухожилия будет зависеть от действующих на него сил. Сухожилие может состоять из одиночных или множественных гомогенных волокон, которые служат для уменьшения трения о костные выступы или ретинакулы и их можно увидеть на УЗИ.
Микроскопическая анатомия. Гистологически они состоят из продольно организованного фибриллярного коллагена, поддерживаемого матриксом из протеогликанов, фибробластов, лимфатических и кровеносных сосудов. Сухожилия состоят из 20% клеточного компонента (теноцитов) и 80% внеклеточного матрикса. Клеточный компонент состоит из коллагена типа I (60–70% сухой массы сухожилия), типа III, типа IV, типа V, фибробластов и протеогликанов. Протеогликаны обладают большой способностью взаимодействовать с водой, образуя гелеобразную структуру, которая ведет себя как цементирующий материал между микрофибриллами и коллагеном.
Гистопатология. Гистопатологические изменения при тендинопатии включают: неорганизованную архитектуру коллагеновых пучков, увеличение внеклеточного матрикса, округлые ядра и увеличение их количества.
Терминология. Существует множество терминов, которые используются для описания патологии сухожилий на УЗИ, наиболее распространенными являются тендинит (подразумевающий воспаление), тендиноз (дегенеративное состояние, не сопровождающееся воспалением) и тендинопатия. Основные различия между нормальным и патологическим сухожилием будут описаны далее. Эти термины обычно используются взаимозаменяемо. Тем не менее, в клиническом контексте было бы более уместно называть симптоматическое первичное поражение сухожилий тендинопатией, поскольку основной патологический механизм не предполагается. В случае разрывов сухожилий, некоторые из которых легко идентифицировать на УЗИ, особенно в сухожилиях с синовиальной оболочкой, они могут быть результатом хронического воспалительного процесса, механической травмы или их сочетания. При ультразвуковом исследовании следует указать, является ли разрыв частичным или полным, и провести соответствующие измерения. В таблице описаны наиболее пораженные сухожилия в зависимости от исследуемой области.

Таблица. Наиболее частые изменения сухожилий, классифицированные по регионам и пораженным сухожилиям

Ультразвуковая анатомия и техника обследования сухожилий

Успешное исследование сухожилий на УЗИ может быть выполнено с помощью оборудования с линейным датчиком, работающим в диапазоне от 5 до 18 МГц, идеальная частота будет зависеть от телосложения пациента и анатомического расположения (глубины) исследуемого сухожилия. Ниже приведены основные показания к исследованию сухожилий с помощью УЗИ опорно-двигательного аппарата.
Нормальные изображения сухожилия на УЗИ устанавливаются в двух условных проекциях. На продольных срезах сухожилие выглядит как тонкая и компактная сеть тонких параллельных эхогенных линий, гистологический аналог которых соответствует границе между эндотеноном и перитеноном. В поперечной плоскости сухожилия разворачиваются овоидной или округлой формы и демонстрируют набор гомогенно сгруппированных эхогенных точек. Сухожилия имеют высокоупорядоченную внутреннюю структуру, состоящую из последовательного наложения плоскостей коллагеновых волокон и перегородок, что придает свойство сильно анизотропных структур при ультразвуковом исследовании.

Основные патологические данные сухожилий на УЗИ

Среди очень частых находок: 
а) Кальцинаты, которые проявляются в виде линейной гиперэхогенной полосы с задней акустической тенью, обычно расположенной в толще сухожилия 
б) Теносиновит, при котором наблюдается повышение эхогенности с анэхогенным ореолом, что обычно выражается в воспалительной жидкости. Следует отметить, что даже если допплеровский сигнал положительный, этот признак не позволяет отличить воспаление от инфекции 
в) Разрывы могут влиять на толщину и ширину сухожилия, в результате чего они могут проявляться по-разному. Наиболее впечатляющим результатом является ширина и общая толщина. Особенно хорошо это видно на УЗИ в случае отсутствие сухожилия надостной мышцы при ее разрыве. В энтезисах, как например в локтевом суставе, можно наблюдать сочетание сонографических изменений, таких как снижение эхогенности, положительный сигнал энергетического допплера и кальцификации.

Показания к проведению УЗИ сухожилий

• Динамическая оценка тендинопатии (включая допплер)
• Разрыв сухожилия
• Теносиновит
• Мониторинг ответа на терапию и операцию
• Направленные интервенционные вмешательства под контролем УЗИ
• Сухожильные подвывихи
• Обызвествление сухожилий