Функция левого желудочка и острый коронарный синдром
Как понять, что болит сердце? Для этого необходимо провести ряд исследований. Когда происходит острое коронарное событие, коронарный кровоток в сосуде нарушается, что приводит к ишемии миокарда и боли в сердце. Коронарные артерии не визуализируются должным образом при эхокардиографии, поэтому основное внимание уделяется визуализации миокарда. Классические находки при ОКС включают патологические зоны локальной сократимости (ПЗЛС) движения мышечной стенки (гипо- или акинез) с нарушением утолщения пораженного регионарного миокарда. Совсем недавно использование усиливающих ультразвук агентов (эхоконтраст) для визуализации перфузии миокарда также позволило обнаруживать ишемический миокард на эхокардиограммах в состоянии покоя. Поскольку ишемическая болезнь сердца поражает миокард региональным образом, распространение таких аномалий относится к территориям коронарного кровотока. Однако следует отметить, что коронарное распределение варьируется в зависимости от индивидуума и должно использоваться только в качестве ориентира.
Хотя скелетно-мышечная боль является наиболее частой причиной боли в груди при обращении в отделение неотложной помощи, выявление ОКС имеет решающее значение, поскольку необходимо своевременно проводить адекватную противоишемическую терапию (включая реваскуляризацию). Наличие подъема сегмента ST на ЭКГ при боли в сердце должно вызвать подозрение на инфаркт и пациенту необходимо провести немедленную катетеризацию и чрескожное коронарное вмешательство, поэтому эхокардиограмма не должна откладывать это вмешательство и должна быть отложена до завершения процедуры. Однако в случаях подозрения на ОКС без подъема сегмента ST эхокардиограмма в отделении реанимации может иметь огромное значение для выявления инфаркта миокарда (ИМ) и прогнозирования сердечных осложнений. Хотя сердечные биомаркеры, особенно тропонин и миоглобин, чрезвычайно чувствительны при обнаружении ИМ, результаты этих тестов могут оставаться отрицательными в течение нескольких часов после появления боли в груди. С другой стороны, результаты эхокардиографии (регионарные ПЗЛС или аномалия утолщения) ишемии миокарда обнаруживаются почти у 90% пациентов, сканированных во время или сразу после боли в груди. Комбинированный подход с использованием тропонина и эхокардиограммы имеет высокую точность при выявлении ОКС без подьема ST, с чувствительностью и специфичностью более 90%.
Пациенты с болью в сердце и блокадой левой ножки пучка Гиса представляют собой особую проблему, поскольку аномальная ЭКГ может маскировать подъем сегмента ST. Хотя исторически данные случаи были показанием к экстренной катетеризации, эта концепция подверглась сомнению, и для выявления острого инфаркта рекомендуется использовать биомаркеры и прикроватную эхокардиографию: свидетельство гипокинетического или акинетического сегментарного ПЗЛС (отсутствие нормального утолщения миокарда в дополнение к экскурсия миокарда) в передней стенке при отсутствии признаков предшествующего инфаркта (истончение стенки, дилатация камеры) должны быть показанием к экстренной катетеризации.
Полезность контрастной эхокардиографии в отделении неотложной помощи для оценки дефектов перфузии миокарда была подтверждена в нескольких исследованиях и рассмотрена в недавних рекомендациях ASE. В условиях ишемии типичными результатами являются плохое поглощение контрастного вещества в субэндокардиальном миокарде. Добавление миокардиальной контрастной эхокардиографии к региональной функции повысило диагностическую и прогностическую ценность пациентов с болью в груди и отсутствием подъема сегмента ST и оказалось экономически эффективным вмешательством, способствующим ранней выписке пациентов с нормальной перфузией.
Функция левого желудочка и кардиомиопатии на эхокардиографии
Помимо ишемической кардиомиопатии, два других заболевания миокарда могут проявляться острой болью в сердце: миокардит и кардиомиопатия Такоцубо (синдром апикального баллона).
Миокардит может проявляться в различных формах, от небольших участков ПЗЛС до глобального гипокинеза, и может сопровождаться выпотом в перикард. Как правило, эти аномалии не относятся к коронарной области, и часто паттерны движения стенки невозможно отличить от паттернов других форм дилатационной кардиомиопатии.
Кардиомиопатия такоцубо — это преходящая форма дисфункции ЛЖ с характерным паттерном апикального баллонирования: акинез или дискинез апикальной половины ЛЖ с нормальными или гипердинамическими базальными сегментами. Он поражает в основном женщин в постменопаузе и вызывается эмоциональным или физическим стрессом. Хотя течение обычно доброкачественное и функция миокарда возвращается к норме в течение нескольких недель, часто возникают осложнения, включая кардиогенный шок, желудочковую тахикардию (torsade de points), атриовентрикулярную блокаду, апикальный тромб, разрыв желудочков, обструкция выводного тракта ЛЖ с систолическим передним движением створок митрального клапана и митральная регургитация. Совсем недавно были описаны атипичные формы кардиомиопатии Такоцубо с другими моделями транзиторной ПЗЛС, вызванной стрессом. Важно отметить, что апикальное баллонирование может быть неотличимо от переднего ИМ, поэтому катетеризация сердца необходима для оценки левой передней нисходящей артерии.
Боли в сердце при ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - критический дифференциальный диагноз, который необходимо поставить при острой боли в сердце, поскольку требуется специальное срочное лечение. В редких случаях диагноз ТЭЛА может быть поставлен с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) на основе визуализации транзитного тромба в правых камерах сердца или седловидной эмболии («тромб наездник») в основном стволе легочной артерии проекции по короткой оси на уровне аортального клапана. Однако чаще имеются косвенные доказательства ТЭЛА при эхокардиографии включают признаки деформации правого желудочка, такие как дилатация и дисфункция правого желудочка; Эти результаты эхокардиографии неспецифичны, но чувствительны при обнаружении большой ТЭЛА. Признак, описанный McConnell (МакКонелла) и соавторами (гипокинез свободной стенки правого желудочка с нормально сокращающейся верхушкой), более специфичен для острой дисфункции правого желудочка, с которой можно столкнуться при острой ТЭЛА или инфаркте правого желудочка. Отсутствие ПЗЛС ЛЖ при наличии признака МакКоннелла очень специфично для ТЭЛА.
Патология аорты и боль в сердце
Острые аортальные синдромы (расслоение аорты, интрамуральная гематома и изъязвленные бляшки) проявляются в виде острой боли в груди и требуют неотложной медицинской помощи. Следовательно, хотя и редко, но наблюдение за ними имеет решающее значение при наличии клинических подозрений. Чувствительность трансторакальной эхокардиографии для обнаружения расслоения аорты низкая из-за трудностей с визуализацией всей аорты, но высока для проксимального восходящего сегмента. Однако, когда выполняется эхокардиограмма при острой боли в сердце, некоторые результаты должны вызывать подозрение на расслоение аорты: наличие расширенного корня аорты или восходящей аорты в парастернальном виде по длинной оси (может потребоваться высокое положение датчика для правильной визуализации восходящей части), а также расширенной дуги или брюшной аорты (надгрудинная вырезка и субксифоидные позиции соответственно). Лоскут расслоения можно увидеть с любого из этих доступов, но не следует полагать, что отсутствие такого лоскута исключает расслоение аорты. Выявление осложнений от расслоения более вероятно, таких как острая регургитация на аорте или выпот в перикард. При подозрении на расслоение необходимо использовать более совершенные методы визуализации, такие как чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), КТ грудной клетки или МРТ. Их точность также высока, и выбор метода должен зависеть от доступности и опыта в каждом медицинском центре.
ЧПЭхоКГ уникальна тем, что ее можно проводить у постели больного, когда пациенты гемодинамически нестабильны, или в операционной, когда пациент готовится к операции. Кроме того, ЧПЭхоКГ ведет к облучению или не требует контрастирования, что особенно важно, поскольку клиническая ситуация может быть осложнена острым повреждением почек, вызванным шоком или почечной ишемией. Хотя все три из этих методов имеют одинаковую точность в обнаружении расслоения, осложнения лучше диагностируются и характеризуются на ЧПЭхоКГ: перикардиальный выпот и его гемодинамические последствия (нависшая или явная тампонада сердца), аортальная регургитация и лежащий в ее основе механизм (важен для определения потребности в замене аортального клапана), а также разрыв или расслоение аорты, распространяющееся в устье коронарного русла с последующим острым инфарктом миокарда (чаще всего с поражением правой коронарной артерии). Более подробное описание эхокардиографии при аневризмах и расслоении аорты представлено в других частях блога.
Еще статьи по теме:
|
