Перикардит и боли в сердце
Диагноз острого перикардита следует ставить на основании клинических признаков, таких как качество боли в сердце (плеврит, особенно в положении лежа на спине), типичных результатов ЭКГ (диффузное вогнутое повышение сегмента ST без реципрокной депрессии сегмента ST, депрессия PR), а также наличие шума трения перикарда при аускультации. Однако эти особенности не всегда очевидны. Выпот в перикард при эхокардиографии часто присутствует, о чем сообщается у 60% пациентов с острым перикардитом. Хотя выпот обычно небольшой по размеру, примерно у 5% пациентов присутствует тампонада сердца. Следовательно, необходимо тщательное обследование на предмет компрессии камеры сердца, изменения дыхательного потока с помощью импульсно-волнового допплера на митральном и трехстворчатом клапанах, а также измерение диаметра нижней полой вены или ее коллапсируемости. Эти измерения при боли в сердце следует выполнять независимо от размера выпота. Более подробное описание эхокардиографии при перикардите представлено в других частях блога.
Легкие и плевра при боли в сердце
Значительный прогресс был достигнут за последние 5 лет в ультразвуковой визуализации плевры и легких, что особенно актуально для оценки пациентов с одышкой и болью в груди. Специальная визуализация плевры может показать потерю нормального скольжения плевры (висцеральное над париетальной плеврой) и признаки B-линии (вертикальные хвосты кометы), которые указывают на потерю контакта между двумя слоями и обычно представляют пневмоторакс. Заполненная плевральная полость с жидкостью представляет собой плевральный выпот. Отек легких может присутствовать у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при боли в сердце и определяется наличием нескольких линий B (вертикальные линии на УЗИ легких, исходящие от плевры), которые присутствуют с обеих сторон. Это открытие позволяет дифференцировать застой в легких от обострения хронической обструктивной болезни легких (линии B не проходят глубоко в изображении из-за присутствия воздуха).
Пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда (ИМ), подвержены широкому спектру потенциальных осложнений, некоторые из которых опасны для жизни. Эти осложнения варьируются от кардиогенного шока, вызванного потерей критической массы миокарда, до различных механических осложнений, таких как развитие тромба левого желудочка (ЛЖ), разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки, разрыв папиллярной мышцы, динамическая обструкция путей оттока ЛЖ и инфаркт правого желудочка. Эхокардиография - ценный неинвазивный инструмент визуализации, который можно использовать для быстрой оценки структурных и гемодинамических факторов и выявления осложнений при остром инфаркте миокарда.
Тромбоз левого желудочка при боли в груди
Предыдущие исследования показали, что от 1,5% до 3,6% острых инфарктов миокарда (ИМ) осложняются системной эмболией, и тромб на стенке левого желудочка (ЛЖ) чаще всего является виновником ОНМК. Риск развития тромба ЛЖ зависит от расположения и размера ИМ. Обзор литературы показал, что у 5,1% пациентов, получавших фибринолитическую терапию по поводу острого ИМ, с помощью трансторакальной эхокардиографии перед выпиской был диагностирован тромб ЛЖ. Тромбоз ЛЖ (11,5% в зоне инфаркта, против 2,3% пациентов с ИМ в других местах). Аналогичным образом, у пациентов, получавших чрескожное коронарное вмешательство и двойную антиагрегантную терапию по поводу острого переднего ИМ, у 10% и 15% был диагностирован тромб ЛЖ с помощью серийных данных. эхокардиография через 1 неделю и 3 месяца соответственно.
Тромбоз ЛЖ при остром инфаркте миокарда обычно наблюдается на верхушке ЛЖ, что часто является акинетическим в результате инфаркта. Двумерная эхокардиография является наиболее часто используемым методом визуализации для обнаружения тромба ЛЖ, а четырехкамерная позиция - лучшее окно для визуализации апикального тромба.
Эхокардиографический вид апикального тромба характеризуется неоднородной эхоплотностью с краем, отличным от нижележащей акинетической или дискинетической верхушки ЛЖ. Этот характерный вид может позволить дифференцировать истинный тромб ЛЖ от сухожильных хорд или артефактов. Выступающая конфигурация и свободная подвижность тромбов ЛЖ являются предикторами системной эмболизации.
Контрастная эхокардиография особенно полезна у пациентов с субоптимальными акустическими окнами и у пациентов с выраженными апикальными мышечными трабекулами или хордами ЛЖ, которые могут затруднить распознавание тромба. Множественные исследования продемонстрировали превосходную чувствительность и точность контрастной эхокардиографии при обнаружении тромба ЛЖ по сравнению с неконтрастной эхокардиографией. Например, в одном исследовании, в котором изучалось использование контраста на недиагностических трансторакальных эхокардиограммах с целью выявления тромба ЛЖ, в 90% эти исследования стали окончательными в установлении наличия тромба ЛЖ после использования контраста. Системная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам, у которых диагностирован тромб ЛЖ после острого ИМ, для снижения риска эмболизации.
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и боли в сердце
Разрыв межжелудочковой перегородки после острого инфаркта миокарда встречается довольно редко и встречается менее чем в 1% от общего числа инфарктов. Тем не менее, частота постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) выше (2–5%) у пациентов с кардиогенным шоком (3,9% в регистре испытаний SHOCK). Поэтому встает вопрос, следует ли нам экстренно реваскуляризовать окклюзированные коронарные артерии при кардиогенном шоке. Типичной клинической картиной является развитие нового голосистолического шума и прекардиального дрожания наряду с резким и прогрессирующим ухудшением гемодинамики. ДМЖП могут возникать как осложнение как переднего, так и не переднего ИМ. Апикальные ДМЖП чаще связаны с передним инфарктом миокарда, тогда как ДМЖП, ассоциированные с нижним инфарктом миокарда, часто возникают в заднебазальной области межжелудочковой перегородки. Следовательно, при эхокардиографическом исследовании необходимо тщательно оценить обе эти области межжелудочковой перегородки. Хотя визуализация дефекта может быть затруднена, следует подозревать постинфарктный ДМЖП при наличии серьезных двигательных аномалий дистальной стенки межжелудочковой перегородки. Цветная допплеровская визуализация обычно демонстрирует шунт от ЛЖ к правому желудочку (ПЖ). Пиковая скорость потока через место разрыва, измеренная с помощью непрерывноволнового допплеровского режима (CW), соответствует градиенту давления между ЛЖ и ПЖ и, следовательно, может использоваться для оценки систолического давления ПЖ (систолическое давление ПЖ = систолическое артериальное давление - градиент давления между ЛЖ и ПЖ; при отсутствии обструкции путей оттока ЛЖ или стеноза аортального клапана систолическое артериальное давление будет равно систолическому давлению ЛЖ). Кроме того, оценка CW допплером может выявить почти непрерывный шунт через ДМЖП, за исключением ранней диастолы. Импульсно-волновой и непрерывный допплеровский режим чрезвычайно чувствительны при выявлении локализации постинфарктных ДМЖП. Диастолический шунт слева направо является вторичным по отношению к повышенному диастолическому давлению ЛЖ в условиях острого или недавно перенесенного ИМ. Также важно отметить, что величина шунта слева направо и интенсивность систолического шума обратно пропорциональны размеру инфаркта и напрямую связаны с остаточной систолической функцией ЛЖ.
Разрыв свободной стенки левого желудочка на эхокардиографии
Разрыв свободной стенки ЛЖ является второй ведущей причиной смертности после кардиогенного шока у пациентов с острым ИМ и болью в сердце. Частота разрыва свободной стенки оценивается в 6% (2,7% пациентов в регистре исследований SHOCK), но на нее приходится 15% внутрибольничных смертей после острого инфаркта миокарда. Эта проблема часто представляет собой катастрофическое событие - электромеханическую диссоциацию, вызванную тампонадой сердца. Однако у некоторых пациентов разрыв свободной стенки желудочка протекает более интенсивно. Таким пациентам необходима своевременная диагностика и хирургическое вмешательство. Эхокардиография — это метод выбора при любом подозрении на разрыв свободной стенки. Любой выпот в перикард у пациента с внезапным нарушением гемодинамики и болью в сердце после острого ИМ должен указывать на этот диагноз. Увеличение перикардиального выпота с эхоплотными структурами (тромбами) характерно и, при обнаружении у пациентов с нарушением гемодинамики, более чем на 98% специфично для разрыва свободной стенки ЛЖ. Эхокардиография также используется для определения точки разрыва, которая обычно находится на стыке нормального и инфарктного миокарда. Если существует диагностическая неопределенность, следует рассмотреть возможность введения микропузырькового контраста с его обнаружением в перикардиальном пространстве, подтверждающим диагноз разрыва свободной стенки.
Еще статьи по теме:
|
