Как проверить сердце на инфаркт

Инфаркт возникает при нарушении кровотока в коронарных артериях. С помощью эхокардиографии можно проверить сердце на инфаркт, если имеются боли в груди. Экспериментальные исследования с градуированной перевязкой коронарных артерий для индукции субэндокардиальной ишемии показывают, что помимо дисфункции ишемической зоны существует также небольшая зона легкой гипофункции, непосредственно прилегающей к зоне ишемии, с гиперфункцией за пределами этой зоны.
Исследования показали, что нарушения локальной сократимости, визуализированные с помощью двумерной эхокардиографии, превышают размер патологического инфаркта, возникшего при острой ишемии. Это может отражать гипоперфузию пограничной зоны, небольшие островки некроза или связывание в процесс нормальных сегментов, прилегающих к аномальным сегментам. Нарушения утолщения стенок при инфаркте на эхокардиографии могут быть обнаружены, когда некроз затрагивает небольшую (1–20%) толщину сегмента миокарда. Когда более 20% трансмуральной толщины поражено инфарктом, сегмент демонстрирует постоянную степень деградации утолщения стенки, при этом не происходит дальнейшего постепенного ухудшения утолщения стенки при большей степени поражения сердечной мышцы. Таким образом, помимо эффектов механической привязки, нарушения локальной сократимости на эхокардиографии, отмеченные в пограничных зонах инфаркта, могут отражать небольшие зоны некроза.

Ранние экспериментальные данные показали, что коронарный кровоток в состоянии покоя не уменьшался до тех пор, пока не разовьется резкий коронарный стеноз более 90 %. Систолическая дисфункция и нарушения локальной сократимости в условиях физиологического стресса обычно заметны при стенозах коронарных артерий в диапазоне от 50% до 60%. Акинез наблюдается при снижении коронарного кровотока более чем на 80 %.

Субъективная оценка движения стенки левого желудочка с помощью эхокардиографии требует, чтобы врач учитывал как эндокардиальное движение, так и трансмуральное утолщение стенки во время систолы. Хотя движение стенки обычно легче оценить, оно, по-видимому, не дифференцирует области ишемии и инфаркта, а также утолщение сердечной стенки. Утолщение стенки напрямую коррелирует с функцией миофибрилл, тогда как движение эндокарда является конечным результатом укорочения миофибрилл. Восприятие движения стенки также подвержено эффектам передачи движения от здоровых участков и других внесердечных движений.

Модели ишемии, основанные на поражении коронарной артерии при эхокардиографии

Клинические исследования с проведением эхокардиографии продемонстрировали четкую взаимосвязь между локализацией и протяженностью патологических зон локальной сократимости (ПЗЛС) сердца и патологическим размером инфаркта. Локализация движения стенки воспроизводимо связана с пораженной артерией. Ишемия или инфаркт, вызванный заболеванием левой передней нисходящей коронарной артерии, приводит к зонам патологической сократимости в переднем и передне-перегородочном сегментах у основания, среднего уровня и большая часть или вся верхушка. Ишемия или инфаркт, вызванный заболеванием правой коронарной артерии, приводит к ПЗЛС в нижнем и нижнесептальном сегментах у основания и середины левого желудочка. Ишемия или инфаркт, вызванный заболеванием левой огибающей коронарной артерии, приводит к ПЗЛС в боковой стенке у основания и середины ЛЖ. Преобладание типа коронарного кровоснабжения влияет на то, правая коронарная артерия или огибающая коронарная артерия снабжает нижнебоковые сегменты. Точно так же переднелатеральная территория может снабжаться либо левой передней нисходящей коронарной артерией, либо левой огибающей коронарной артерией.
Обнаружение ишемии при изолированной левой огибающей артерии с помощью стресс-эхокардиографии намного сложнее, чем выявление изолированной левой передней или правой коронарной артерии. Чувствительность к выявлению индуцированных стрессом ПЗЛС возрастает по мере увеличения количества пораженных сосудов.

Ложноположительные данные при эхокардиографии

Не все ПЗЛС ЛЖ, наблюдаемые при эхокардиографии, вызваны ишемией или инфарктом миокарда. Другие причины включают движения межжелудочковой перегородки, вызванные блокадой левой ножки пучка Гиса, стимуляцией правого желудочка ЭКС, нарушением внутренней проводимости, послеоперационными изменениями и избыточным давлением или объемом правого желудочка. В большинстве этих ситуаций утолщение стенки сохраняется, хотя его движения может отличаться от нормального. То есть движение ненормальное, но утолщение — нормально. Неишемические причины кардиомиопатии (например, миокардит, саркоидоз, кардиомиопатия, вызванная стрессом) и выраженная гипертензия - другие возможные причины ПЗЛС. В этих ситуациях утолщение миокарда уменьшается. В случае кардиомиопатии движение стенки может отражать нарушения нормальной функции миоцитов или обширный фиброз миокарда. Даже при отсутствии значительной ИБС заметное повышение артериального давления, которое иногда отмечается во время стресс-эхокардиографии, может предотвратить развитие гиперкинеза или даже привести к глобальному гипокинезу. Считается, что такие результаты вызваны внезапным увеличением потребности миокарда в кислороде в условиях, когда доставка кислорода не может быть увеличена из-за высокого давления, передаваемого на субэндокард непосредственно из полости ЛЖ. Ложноположительные ПЗЛС, воспринимаемые в базальных нижних или нижних перегородках, могут быть вызваны внеосевой визуализацией, плохой визуализацией эндокарда и региональными искажениями формы ЛЖ на эхокардиогрфии, при которых относительно более тонкий миокард воспринимается как гипокинетический.
Парадоксальное движение (псевдодискинез) нижней стенки, вызванное внешней компрессией ЛЖ, может быть ошибочно принято за инфаркт миокарда. При псевдодискинезе нижняя стенка уплощена, а ЛЖ не имеет округлой формы в конце диастолы из-за внешнего давления; в систолу нижняя стенка обычно утолщается, восстанавливая нормальную круглую форму ЛЖ и создавая визуальное впечатление дискинеза. Важно дифференцировать псевдодискинез от истинного дискинеза, вызванного инфарктом миокарда нижней стенки. В последнем случае нижняя стенка имеет обычно круглый контур в конце диастолы с выпуклостью наружу и истончением этой стенки в систоле. Наконец, в отсутствие предшествующей операции на сердце и гипердинамических средних и дистальных сегментов, изолированная базальная ПЗЛС в одном сегменте во время стресс-эхокардиографии вряд ли отразит ИБС.
В прошлом веке последствия ишемии миокарда и инфаркта левого желудочка были хорошо изучены. Благодаря превосходному временному и пространственному разрешению, эхокардиография является идеальным методом для оценки нарушений движения и утолщения стенки ЛЖ, которые возникают при инфаркте и ишемии.
Когда пациенты обращаются с болью в груди, клиницист должен быть внимательным и тщательно попытаться определить ее причину. Демографические характеристики пациента вместе с подробным анамнезом должны предоставить исходную информацию для понимания вероятной этиологии. Добавление прикроватного обследования посредством физического осмотра, рентгенографии грудной клетки и электрокардиографии (ЭКГ) должно еще больше сузить дифференциальный диагноз. Однако часто требуются более совершенные диагностические инструменты. В зависимости от конкретного клинического сценария выбор может варьироваться от сердечных биомаркеров (например, тропонин и креатинкиназа-MB, натрийуретический пептид B-типа, D-димер) до различных расширенных методов визуализации сердца, таких как компьютерная томография сердца (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), стресс-тест и трансторакальная или чреспищеводная эхокардиограмма. Несмотря на определение вероятности ишемической болезни сердца как причины боли в груди, для клиницистов крайне важно (как при хронических, так и при острых синдромах боли в груди) не упускать из виду другие важные дифференциальные диагнозы. Важно отметить, что УЗИ сердца (POCUS) становится инструментом, доступным для новых, нетрадиционных пользователей, таких как врачи отделения неотложной помощи и реаниматологи, для целенаправленной оценки, которая будет решать конкретные клинические вопросы в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. В этом разделе обсуждается роль эхокардиографии в этом процессе, включая POCUS, с акцентом на дифференциальную диагностику синдромов острой боли в груди. Использование эхокардиографии и стресс-эхокардиографии при стабильных хронических синдромах обсуждается далее.

Пациенты с острой болью в груди составляют большой процент посещений отделения неотложной помощи в России и во всем мире и, следовательно, несут большую нагрузку для системы здравоохранения. Из-за своей безопасности и доступности эхокардиография является очень полезным инструментом в решении проблем. дифференциальный диагноз для этих пациентов, особенно при обнаружении потенциально опасных для жизни состояний. Тщательная оценка региональных и глобальных движений стенки левого желудочка (ЛЖ) дает самый высокий результат при выявлении острых коронарных синдромов (ОКС). Однако оценка других структур, таких как правый желудочек (ПЖ), аорта, перикард, легкие или плевра, может выявить другие патологии, ответственные за клинические проявления. Использование целенаправленного POCUS для оценки острой боли в груди широко используется в последние годы и рассматривается в различных руководствах по эхокардиографии. Оценка функции ЛЖ, движения регионарной стенки и утолщения, а также его морфологии может иметь решающее значение для выявления ОКС и кардиомиопатий.