Митральная регургитация на эхокардиографии

Митральная регургитация - очень сложное заболевание и в прошлом до применения эхокардиографии плохо понималась врачами. В отличие от митрального стеноза, для которого причиной является почти всегда ревматическое заболевание, приводящее к предсказуемым повреждениям митрального клапана, существует множество процессов и заболеваний, которые могут сделать митральный клапан некомпетентным. С ликвидацией ревматического заболевания в большинстве районов мира дегенеративные заболевания клапанов, бактериальный и небактериальный эндокардит, врожденные пороки сердца и заболевания левого желудочка, включая ишемию и кардиомиопатию, все чаще становятся причиной митральной регургитации, которую мы выявляем на эхокардиографии. Кроме того, каждое из указанных заболеваний в процессе может вызывать различные поражения митральных створок, которые могут индивидуально или в комбинации неблагоприятно влиять на структурную целостность митрального клапана.

Проводя эхокардиографию в Красноярске, мы можем отметить, что острая или хроническая митральная регургитация распространена у пациентов с сердечной недостаточностью. Естественное течение митральной недостаточности сильно варьируется и зависит от этиологии и скорости прогрессирования поражений створок у отдельного пациента. Выживание в значительной степени зависит от скорости ухудшения функции левого желудочка и развития других коморбидных факторов. Недавно было описано естественная история течения митральной регургитации из-за «молотящей» створки митрального клапана, по данным эхокардиографии. Пациенты с «молотящей» митральной створкой, которые лечатся с медицинской точки зрения консервативно, имеют годовую смертность на уровне 6,3%, а ранняя хирургическая коррекция снижает смертность почти на 70%.

Раньше замена митрального клапана была единственным вариантом для лечения пациентов с тяжелыми симптомами, которые не прошли медицинскую терапию. Независимо от причины, замена митрального клапана не была панацеей для лечения митральной регургитации из-за высокой заболеваемости и смертности. Несмотря на прогресс, достигнутый в других процедурах на открытом сердце, существенного улучшения выживаемости у пациентов с митральной регургитацией и заменой митрального клапана не произошло. Поэтому были разработаны эндовакулярные восстановительные методы для лечения митральной регургитации, обусловленной необходимостью избегать антикоагуляции и относительно высокой стоимостью замены митрального клапана.

Энтузиазм для коррекции митрального клапана быстро вырос из-за низкого оперативного риска и отличных краткосрочных и долгосрочных результатов без необходимости антикоагуляции. С введением и успехом восстановительных методов митрального клапана пациенты с тяжелой митральной регургитацией в настоящее время рассматриваются как хирургические кандидаты в младшем возрасте, прежде чем они развивают симптомы, которые приводят к необратимой сердечной дисфункции. Не случайно, что многие из успехов, достигнутых в улучшении понимания и лечения митральной болезни, особенно в регургитации, сопровождались развитием и улучшением эхокардиографической технологии. По мере улучшения разрешения изображения и допплеровской техники, особенно с внедрением трансэзофагеальной эхокардиографии, анатомию и функцию митрального клапана можно визуализировать в деталях.

Как показывает эхокардиография, митральная регургитация может быть результатом первичного заболевания в любой из составных частей створок митрального клапана или подклапанного аппарата. Ревматическая болезнь, бактериальный эндокардит, небактериальный эндокардит (красная волчанка), миксоматозная дегенерация, фиброэластоз эндокарда или травма, могут повредить митральные створки, удлинить или повредить хорды клапана. Папиллярные мышцы могут нарушаться временно или постоянно вторично по отношению к ишемии, инфаркту или инфильтративному заболеванию. Подклапанное пространство митрального клапана может расширяться вторично из-за увеличения желудочка или кальцифицироваться вторично по отношению к дегенеративному заболеванию, предотвращая нормальное кольцевое движение. Эхокардиография выявляет проблему, если митральная регургитация возникает в результате нарушения клапанных структур, которые могут возникать при увеличении мышечной массы или гипертрофии, обычно связанной с увеличением давления желудочков во время систолы, например, при аортальном стенозе и обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. При дилатационной кардиомиопатии митральная регургитация может быть результатом изменений формы полости левого желудочка, при этом желудочек становится более сферическим, чем эллипсоид. Искаженная геометрия желудочков вызывает множественные аномалии в митральной архитектуре. Папиллярные мышцы значительно смещаются вдоль длинной оси сердца, поэтому они отделены друг от друга, чем обычно. Поскольку изменение длины хордовых сухожилий увеличивается, движение створок изменяется, и они уже неспособны нормально смыкаться.

Эхокардиография позволяет нам:

Чтобы обеспечить согласованную и логическую основу для определения патологии митральной регургитации, полезно описать поражения митрального клапана с использованием эхокардиографии на основе функционального подхода, а не конкретно описывать каждую конкретную аномалию.

Классификация недостаточности митрального клапана по данным эхокардиографии

Аномальная структурная целостность митрального клапана может быть легко классифицирована в соответствии с описанием Карпентьера, определяющей движение створок, ответственное за отсутствие их аппроксимации во время систолы. Движение митрального клапана при митральной регургитации может быть просто и логически описано как:

• тип I, нормальная подвижность клапана;
• тип II, повышенная подвижность створок; и
• тип III, ограниченная подвижность клапана.

Тип I

• Нормальное движение створок при кольцевой дилатации
• Перфорация створки
• Расщепление створки

Тип II

• Пролапс створок (чаще задней) или хордальный разрыв
• Удлинение хорды
• Папиллярный разрыв мышц
• Относительное удлинение папиллярных мышц

Тип III

• Ограниченное движение створок за счет фиброзного сращения
• Слияние хорд или их утолщение

В связи с этой классификацией, особенности митральной анатомии могут быть определены эхокардиографически или визуально во время операции, чтобы дополнительно выяснить причину митральной недостаточности. Принятие этой классификации митральной регургитации помогает установить эффективную связь между врачом, который проводит эхокардиографию и хирургом, помогая определить хирургические методы, необходимые для успешного восстановления клапана.

Многие исследования, сравнивающие результаты трансэзофагеальной эхокардиографии, трансторакальной эхокардиографии и эпикардиальной эхокардиографии с хирургическим анализом клапанов, использовали эту функциональную классификацию заболеваний митрального клапана. Недавно стало ясно, что правильное предсказание хирургической стратегии при митральной регургитации составило 86% с применением трансторакальной эхокардиографии и 89% при трансэзофагеальной эхокардиографии. Двумерная визуализация и цветной допплер точно диагностировали 93% хирургических пациентов с пролапсом или расщеплением задней створки, 94% с пролапсом передней створки или ее расщеплением, 44% пролапсом или расщеплением обеих створок, 75% при удлинении или разрыве папиллярных мышц, 91% при ограничении движения створок или их ревматическом утолщении, 72% желудочно-кольцевой дилатацией и 62% при перфорации створок.