Обследования сердца (эхокардиография, часть 2)

Контрастная эхокардиография

Инкапсулированные микропузырьковые ультразвуковые контрастные вещества, стабильные после внутривенной инъекции, улучшают очерчивание эндокардиальной границы левого желудочка (ЛЖ) в различных технически неоптимальных обследованиях сердца на эхокардиографии. Этот вопрос имеет особое значение при оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), поскольку каждый сегмент должен быть визуализирован, требуется высокий уровень уверенности врача, а возможность визуализации на эхокардиографии часто не оптимальна. 
Клинические обследования сердца показали, что ультразвуковые контрастные вещества существенно увеличивают количество интерпретируемых сегментов, уменьшают вариабельность между исследователями и повышают доверие врачей. Было продемонстрировано, что оценка регионарного движения стенки с помощью контрастной эхокардиографии специально для пациентов с болью в груди обеспечивает дополнительную ценность клинической информации, ЭКГ и исходного тропонина. Помутнение ЛЖ с помощью контрастной эхокардиографии у пациентов с уже распознанным ОКС также может выявить наличие желудочковых псевдоаневризм или желудочковых тромбов. Однако использование усиливающих ультразвук агентов (UAEs) с портативными ультразвуковыми устройствами ограничено технологиями визуализации с учетом контраста в текущих поколениях этих устройств. Хотя контраст можно визуализировать с помощью двумерной гармонической визуализации, доступной на портативных устройствах, введение контрастных агентов лучше всего сочетается с ультразвуковыми системами, которые оптимизируют контрастный сигнал к шуму с помощью регулируемых элементов управления акустическим выходом и последовательностей визуализации с учетом контраста.

Расслоение аорты на эхокардиографии

Симптомы, указывающие на острый аортальный синдром (ОАС), включая боль в груди, часто неспецифичны. Соответственно, задержка с диагностикой является обычным явлением, поскольку рассматривается широкий дифференциальный диагноз. Расслоение аорты - наиболее распространенная форма ОАС, обнаруживаемая примерно в 80–90% случаев. В других ситуациях интрамуральная гематома и пенетрирующая атеросклеротическая язва являются остальными причинами. В этих потенциально опасных для жизни состояниях требуется высокий индекс подозрительности и проведение ранней визуализации, учитывая, что заболеваемость и смертность зависят от времени.
Трансторакальная эхокардиография (TTE) имеет ограничения в способности визуализировать всю грудную аорту. У пациентов с подозрением на расслоение аорты визуализация правой парастернальной позиции может быть добавлена к левой парастернальной длинной оси, чтобы расширить визуализацию восходящего отдела грудной аорты. Для обнаружения расслоения на эхокардиографии дугу аорты можно исследовать в надгрудинной проекции, а нисходящую аорту часто визуализировать за левым предсердием в парастернальной проекции по длинной оси и на визуализации из подреберья. Хотя качество изображения аорты часто низкое (особенно для дистального отдела восходящей аорты и проксимального грудного нисходящего отдела аорты), эхокардиография жизненно важена в условиях неотложной помощи для быстрой оценки осложнений расслоения, таких как дисфункция аортального клапана, тампонада перикарда, или аномалии движения стенок, которые возникают из-за поражения устья коронарных артерий.
Типичными особенностями трансторакального обследования у пациентов с острым расслоением аорты являются расширенная аорта, утолщенные стенки аорты и наличие лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы. Общая чувствительность трансторакальной эхокардиогорафии при диагностике всех форм расслоения аорты составляет от 59% до 83%, а специфичность составляет от 63% до 93% по сравнению с другими методами. Хотя обнаружение видимого лоскута в грудной аорте или новой аортальной недостаточности на эхокардиографии подтверждают диагноз, отсутствие таких результатов часто не позволяет его исключить. Тем не менее, у пациентов, у которых плохие ультразвуковые окна препятствуют точной оценке лоскута интимы аорты, другие связанные результаты могут быть полезны для повышения вероятности расслоения аорты, такие как расширение аорты, двустворчатый аортальный клапан, новая или острая аортальная недостаточность или неаортальные признаки заболевания соединительной ткани. Если есть высокий индекс подозрения на расслоение аорты, окончательные методы визуализации, такие как компьютерная томография, не должны откладываться после выполнения обследования сердца на эхокардиографии.

Острые осложнения инфаркта миокарда на эхокардиографии

Хотя сердечная недостаточность из-за систолической дисфункции ЛЖ и аритмии являются частыми осложнениями инфаркта миокарда (ИМ), существует несколько конкретных острых механических осложнений, при которых неотложная эхокардиография играет важную роль. Эти осложнения включают разрыв свободной стенки желудочка, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), острую митральную регургитацию (MР) из-за разрыва сосочковой мышцы и инфаркт правого желудочка (ИПЖ), который может вызвать опасную для жизни гипотензию. Считается, что разрыв свободной стенки желудочка является причиной более 15% смертей на ранних стадиях острого ИМ. Хотя истинная частота возникновения четко не установлена, факторы риска разрыва были идентифицированы и включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, гипертензию в ранней фазе, фибринолитическую терапию, возраст и женский пол. Эти разрывы могут отображаться на эхокардиографии как локальные или крупные дефекты миокарда, очаговый выпот в перикард с тампонадой, явная гематома перикарда или содержащий разрыв от псевдоаневризмы. Разрыв межжелудочковой перегородки имеет многие из тех же факторов риска, что и разрыв свободной стенки, и чаще встречается при большом и переднем ИМ. На эхокардиографии часто наблюдается дисфункция ПЖ при высоком шунтирующем кровотоке. При оценке ишемического ДМЖП необходимо исследование всей межжелудочковой перегородки с помощью цветного допплера и нестандартных изображений.
Острую тяжелую МР из-за разрыва сосочковой мышцы, осложняющую ИМ, следует подозревать у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с острым тяжелым отеком легких, шоком и шумом. Поскольку переднебоковая папиллярная мышца часто имеет двойное коронарное кровоснабжение, разрыв задней медиальной папиллярной мышцы встречается чаще. Следует отметить, что шум и соответствующая цветовая допплеровская картина митральной регургитации на эхокардиографии могут быть очень короткими, занимая только первую часть систолы из-за большого объема острой регургитации. Поскольку эти пациенты также в большинстве своем страдают тахикардией, часто полезны подходы к установке максимального временного разрешения, включая визуализацию в узком секторе и даже цветной M-режим. Появление подвижной структуры, прикрепленной к створкам митрального клапана, косвенное свидетельство очень низкого ударного объема, несмотря на гипердинамическую систолическую функцию ЛЖ в неинфарктных сегментах, и изменение систолического кровотока в легочной вене — все это дополнительные маркеры острой МР. Также следует признать, что острая тяжелая МР в результате инфаркта миокарда также может возникать, особенно после нижнего или заднего ИМ, вследствие асимметричного закрепления створок, которое возникает из-за дискинезии или внезапной потери систолической экскурсии створки при закрытии.

Инфаркт правого желудочка возникает в 30–50% случаев ИМ нижней стенки и обычно вызван окклюзией проксимального участка правой коронарной артерии. Важность выявления инфаркта правого желудочка подчеркивается гипотензией, которая часто возникает, когда этих пациентов лечат нитратами или у них низкий уровень внутрисосудистого объема. Эхокардиография может быть очень полезной при обследовании сердца для обнаружения инфаркта правого желудочка путем визуального выявления общей или сегментарной дисфункции правого желудочка, снижения количественных показателей функции правого желудочка (экскурсия плоскости трикуспидального кольца, допплерография ткани трикуспидального кольца, деформация правого желудочка), увеличение правого желудочка, полнокровие нижней полой вены (НПВ) и острая вторичная трикуспидальная регургитация.