Обследования сердца (эхокардиография, часть 3)

Тампонада и эхокардиография

Эхокардиография — это основной метод визуализации, используемый для диагностики и оценки перикардиального выпота. Обследование сердца на УЗИ показало высокую степень чувствительности и специфичности при обнаружении выпота в условиях неотложной помощи или у постели больного. Эхокардиографические данные как для диагностики выпота в перикард, так и для оценки физиологии тампонады представлены в блоге отдельно. Однако есть некоторые концепции использования эхокардиографии для оказания помощи в неотложных ситуациях, которые заслуживают особого внимания. У нестабильного пациента обследование сердца на УЗИ может быть полезно для определения состояния низкого объема при гиповодемии, оценки изменений положительного давления в конце выдоха у пациентов, находящихся на ИВЛ, раннего выявления экссудативно-констриктивной физиологии и определения места, доступности и даже дренажного потенциала сбор жидкости или тромба. Поскольку тяжелобольные пациенты имеют тахикардию, методы, помогающие в оценке тампонады, включают использование одновременного отображения ЭКГ во время эхо-сканирования или использование М-режима визуализации открытия митрального клапана и свободного движения стенки ПЖ.
У гипотензивных пациентов, которые недавно перенесли кардиохирургическое вмешательство, прикроватная эхоакрдиография часто является сложной задачей из-за плохого качества изображения, связанного с хирургическими повязками, механической вентиляцией легких и послеоперационными изменениями, включая средостенный воздух или постоянные дренажи. Следует проявлять осторожность при оценке тампонады, поскольку скопление жидкости или гематома может быть локализована, и сгусток трудно отличить от окружающих тканей средостения. Кроме того, допплеровские данные о тампонаде иногда можно обнаружить при других состояниях, которые создают видимость взаимозависимости желудочков, таких как острая послеоперационная дисфункция ПЖ, эмфиземе легких и локализованные плевральные выпоты.

Недифференцированная гипотензия и шок и ультразвуковое исследование

Прикроватное обследование сердца на эхокардиографии может предоставить клинически значимую информацию в режиме реального времени у пациентов с недифференцированной гипотонией. Обследование FoCUS часто является частью регламентированных протоколов мультисистемной визуализации, включая сфокусированную оценку на ультразвуковом сканировании при травме (FAST) и быстрое ультразвуковое исследование при шоке и гипотонии (RUSH). Сердечно-сосудистые причины системной гипотензии включают, помимо прочего, лево- и правостороннюю систолическую дисфункцию, острую тяжелую клапанную регургитацию, обструкцию путей оттока (тяжелый стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия), тампонаду перикарда и острое расслоение аорты. Отрицательные результаты FoCUS также полезны для повышения осведомленности о некардиальных причинах гипотонии. У нетравматических пациентов гипердинамический ЛЖ с низкими конечными систолическими размерами особенно полезен для прогнозирования наличия сепсиса. Кроме того, ультразвуковое исследование сердца часто может быть необходима для выявления признаков тяжелой гиповолемии, включая полностью спавшуюся НПВ или конечно-систолический размер ЛЖ, облитерацию полости ЛЖ у спонтанно дышащих взрослых.
Вклад эхокардиографии в принятии клинических решений был продемонстрирован в рандомизированных контролируемых исследованиях. Было показано, что у пациентов с гипотензией в отделении неотложной помощи исследование FoCUS привело врачей к значительному сужению их дифференциальных диагнозов и повышению общей диагностической точности. Исследования пациентов с гипотензией. в отделениях неотложной помощи продемонстрировали, что прикроватная FoCUS приводит к изменению лечения у 41–66% всех пациентов, с особенно сильной коррекцией (96% пациентов) у тех, кто старше 65 лет. В отделении интенсивной терапии эхокардиография может помочь в принятии решения об использовании объемной реанимации, вазоактивных препаратов, диуретиков или вазодилататоров. 
Наконец, в отделениях интенсивной терапии было продемонстрировано, что сфокусированный ультразвук улучшает результаты. В проспективном исследовании пациентов, направленных в отделение интенсивной терапии, пациенты были рандомизированы для прохождения ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи специалистами-реаниматологами, обученными эхокардиографии уровня II, в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии по сравнению со стандартным лечением. 28-дневная выживаемость была улучшена у пациентов, рандомизированных на УЗИ у постели больного (66% против 56%; P = 0,04) по сравнению со стандартным лечением.

Эхокардиография при одышке

Одышка - общая черта многих сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут серьезно угрожать жизни. Причины одышки — это заболевания, поражающие сердце, легкие или глубокие вены ног, можно визуализировать с помощью ультразвукового обследования. Некоторые общие подходы к оценке включают оценку систолической функции ЛЖ, перикардиального выпота, размера и функции ПЖ, а также оценку центрального венозного давления посредством визуализации НПВ. В настоящее время FoCUS также часто сочетается с ультразвуковым исследованием легких, которое может выявить отек легких, пневмоторакс, пневмонию и плевральный выпот.
Влияние сфокусированного ультразвука на оценку недифференцированной одышки было продемонстрировано в условиях реанимации. В проспективном исследовании пациенты, проходящие УЗИ, по сравнению со стандартным лечением, с большей вероятностью имели первичный диагноз причины одышки через 4 часа (88% против 64%; P <0,0001). В другом исследовании ультразвуковое обследование сердца сократила среднее время для постановки диагноза одышки на две трети от стандартного. Наконец, помимо ускорения постановки диагноза, сфокусированное ультразвуковое обследование сердца в одном исследовании выявило 14% пациентов с респираторными симптомами с острым опасным для жизни состоянием, пропущенным при первичной оценке.

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность и УЗИ сердца

Декомпенсированная сердечная недостаточность - одна из самых частых причин острой одышки. Текущие рекомендации предоставляют показания класса I для комплексной эхокардиографии у всех пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако ультразвуковое обследование сердца может быть полезна в качестве дополнения к первичному клиническому обследованию, но не должен заменять комплексное эхокардиографическое обследование. Было показано, что добавление FoCUS к клиническому обследованию увеличивает чувствительность, но не специфичность, для выявления дисфункции левого желудочка или заболевания клапана. Преимущество FoCUS в ожидании комплексной эхокардиографии состоит в том, чтобы отличить пациентов с пониженной или сохраненной систолической функцией ЛЖ и выявить значительный клапаный порок сердца, что позволяет проводить более целенаправленную немедленную терапию.