Обследования сердца (эхокардиография, часть 4)

Легочная эмболия и эхокардиография

Выполнение FoCUS эхокардиографии как часть прикроватной диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) становится обычным явлением, но требует понимания диагностической эффективности этого метода обследования сердца. Большинство эхокардиографических исследований используют для идентификации увеличения правого желудочка и дисфункции правого желудочка в качестве косвенного доказательства ТЭЛА. Хотя свидетельство «деформации» правого желудочка с помощью эхокардиографии чаще всего определяется как отношение диаметра правого желудочка к диаметру левого желудочка более 0,6 в апикальной четырехкамерной проекции, этот критерий имеет низкую чувствительность (55%) и специфичность (69%) для диагностики. субмассивной ТЭЛА. Проблема использования FoCUS эхокардиографии для исключения деформации правого желудочка была продемонстрирована в ряде исследований, сравнивающих фокусированную эхокардиографию с обычной эхокардиографией в течение 72 часов у пациентов с одышкой, гипотонией или болью в груди. Специфичность дилатации правого желудочка на FoCUS для деформации правого желудочка составила 98%, но чувствительность составила только 26% по сравнению с комплексной эхокардиографией. Некоторые из причин расхождения между FoCUS обследованием сердца и традиционной эхокардиографией считались ложные увеличения правого желудочка по сравнению с ракурсом ЛЖ при визуализации и недооценкой увеличения ПЖ на фоне увеличения ЛЖ. Специфичность увеличения правого желудочка для ТЭЛА в неотобранных популяциях ограничена признанием того, что другие состояния приводят к расширению правого желудочка, включая хроническую легочную гипертензию, инфаркт правого желудочка, хроническую тяжелую регургитацию трикуспидального клапана, дефект межпредсердной перегородки, острый разрыв межжелудочковой перегородки и диспластические синдромы правого желудочка. Основываясь на проблемах и ограничениях, FoCUS обследованиях сердца в качестве диагностического теста для определения ТЭЛА лучше всего применять в соответствующем неотложном клиническом контексте (тахикардия, гипотензия, боль в груди, гипоксия). В этом случае такие признаки, как увеличение правого желудочка, новая регургитация трикуспидального клапана, гипердинамика или недостаточное наполнение ЛЖ, встречаются в 27–55% случаев ТЭЛА и являются специфическими. Однако отсутствия таких результатов недостаточно, чтобы полностью исключить тромбоэмболию в легочную артерию.

Травма груди и УЗИ сердца

УЗИ сердца у постели больного - признанный критически важный компонент для быстрой оценки пациентов, перенесших травму грудной клетки. Ультразвуковое обследование сердца можно использовать для выявления внутрибрюшинного кровотечения, тампонады перикарда и гемоторакса или пневмоторакса в условиях сортировки. Прямое повреждение миокарда может быть результатом тупой или проникающей травмы. Ушиб миокарда приводит к его дисфункции и может проявляться в виде повышенной эхогенности и толщины из-за отека ткани. Спектр травм может варьироваться от ушибов миокарда до разрыва миокарда, что неизменно приводит к фатальным последствиям. Тупая сердечная травма также может привести к травме клапана. Повреждение трехстворчатого клапана является наиболее частым осложнением тупой травмы грудной клетки. Наконец, черепно-мозговая травма может вызвать массовое системное высвобождение катехоламинов, что приведет к резкому скачку активации симпатической нервной системы. Стресс-кардиомиопатия, или такоцубо, является наиболее частой формой повреждения миокарда в эхокардиографической картине с характерной региональной дисфункцией ЛЖ, вызванной распределением симпатической иннервации по всему сердцу.

Остановка сердца (расширенная поддержка сердечной деятельности)

У пациентов с внезапной остановкой сердца применение FoCUS обследование сердца для оценки вмешательств с применением устройств - усовершенствованная система жизнеобеспечения сердца (Advanced Cardiac Life Support (ACLS)) имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Рекомендуется визуализация из подреберного (субкостального) окна, чтобы свести к минимуму прерывание компрессионных сжатий, которые могут возникнуть при парастернальной и апикальной визуализации. Основная цель - выявить излечимые причины остановки сердца и определить, произошло ли восстановление спонтанного кровообращения. В последнем случае эхокардиография может определить движение сердца и сократительную функцию. Также появляется все больше доказательств того, что FoCUS обследование сердца особенно полезна при остановке электрической активности без пульса, поскольку он может различать пациентов с электромеханической диссоциацией и пациентов с организованной миокардиальной активностью. Движение сердца при УЗИ имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (80%) для прогнозирования восстановления спонтанного кровообращения во время остановки сердца. FoCUS также использовался для управления вазопрессорной терапией, основанной на наличии организованной сердечной деятельности.

Ишемическая болезнь сердца. Какой тест использовать?

Вновь возникающая стабильная боль в груди у пациентов без установленной ишемической болезни сердца (ИБС) является распространенной клинической проблемой, которая приводит к проведению примерно миллиону стресс-тестов ежегодно в России. Значительные вариации в диагностических стратегиях хорошо задокументированы и могут быть связаны с различиями в системах здравоохранения, доступ к технологиям тестирования и толерантность к риску. Кроме того, имеется ограниченная информация о результатах, связанных со здоровьем в этой стабильной, недиагностированной популяции, и нет единого мнения о том, какой тест предпочтительнее или даже когда он требуется. Фактически, основные руководящие принципы России, США и Европы различались в своих основных подходах и рекомендациях и быстро развиваются с появлением результатов рандомизированных исследований, в которых сравниваются функциональные и анатомические стратегии тестирования. Краткий подход к выбору неинвазивных тестов, основанный на последних рекомендациях и новых данных для того, чтобы:

• Понимать важные характеристики пациента и алгоритмы стратификации риска, которые влияют на выбор неинвазивных тестов для диагностики ИБС.
• Сравнить текущие рекомендации различных профессиональных организаций.
• Включить последние данные, чтобы улучшить выбор тестов за счет использования единого подхода как для функциональных, так и для анатомических стратегий.

Отбор пациентов для неинвазивного тестирования

Клиническая классификация боли в груди. Настоящее обсуждение относится конкретно к стабильным пациентам с симптомами и подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) на основании тщательного медицинского осмотра и лабораторных данных. Симптомы классифицируются как типичные, атипичные или некардиальные для количественной оценки предтестовой вероятности (ПТВ) основного коронарного заболевания. Поскольку классический алгоритм Даймонда-Форрестера значительно переоценивает степень обструктивных изменений коронарных артерий при ИБС, используется модифицированный алгоритм, предложенный в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов 2019 г., который является оправданным. Этот алгоритм применяет недавнюю распространенность ИБС в соответствующих амбулаторных группах к традиционным категориям риска ИБС для обеспечения современной ПТВ.
Подходы к отбору пациентов. Диагностическое тестирование является наиболее ценным, когда ПТВ ИБС является промежуточным, поскольку байесовский анализ диктует, что применение результата теста приводит к значительному снижению посттестовой вероятности (отрицательный тест) или более высокому (положительный тест) только в этом диапазоне и, таким образом, усилению будущего решения лечения пациента. Вопрос о том, следует ли пациенту приступить к катетеризации сердца, ограничивается пациентами с промежуточным ПТВ. Хотя нет строгого определения промежуточного ПТВ, от 10% до 90%, впервые предложенное в 1980 году, применялось в нескольких исследованиях и является текущим определением, используемым Американским колледжем кардиологов / Американской кардиологической ассоциацией 2012 года (ACC / AHA) (рекомендации по стабильной ИБС и документ Рабочей группы ACC по критериям надлежащего использования 2014 года). Напротив, текущие рекомендации ESC рекомендуют тестировать пациентов с ПТВ более 15%, а также пациентов с 5% -15% после оценки общего клиническая вероятность на основе модификаторов ПТВ. Напротив, Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE) отказался от этого вероятностного подхода в пользу оценки, ориентированной на симптомы, при этом пациентам с типичными или атипичными симптомами или аномальной электрокардиограммой в состоянии покоя рекомендовалось пройти коронарную компьютерную томографическую ангиографию. Остальные пациенты классифицируются как неангинальные, и дальнейшее тестирование не рекомендуется. Эта оценка, ориентированная на симптомы, выявляет большую группу пациентов с низким риском боли в груди, потенциально получающих ограниченную пользу от неинвазивного тестирования. Фактически, выявление пациентов с болью в груди на основе исходных характеристик, которые могут не получить никакой пользы от тестирования, является областью постоянного интереса. Если реваскуляризация вряд ли принесет пользу пациенту, то оптимизация медикаментозной терапии без стратегии тестирования, вероятно, является разумным подходом. Точно так же пациенты с очень низким риском вряд ли выиграют от тестирования.