Открытое овальное окно на ЭхоКГ

Открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки

Эхокардиография используется для оценки межпредсердной перегородки. Во время внутриутробного развития межпредсердная перегородка развивается в результате слияния остаточной первичной перегородки (нижняя часть) и вторичной перегородки (верхняя часть). Обычно вторичная перегородка перекрывает первичную перегородку слева, образуя лоскут, оставляя открытый канал между обоими предсердиями в утробе матери. Он служит каналом для потока насыщенной кислородом крови из правого предсердия (ПП) в левое предсердие (ЛП), минуя неоксигенированные легкие с высоким сопротивлением. После рождения, при работе легких, давление в правом предсердии падает ниже давления в ЛП, в результате чего два слоя лоскута краев межпредсердной перегородки сталкиваются друг с другом и обычно сливаются, закрывая это соединение (овальное отверстие). Однако у 25% населения эти две заслонки не сливаются полностью, что приводит к стойкому открытому овальному окну (ООО). Обычно поток через остаточное ООО на ЭхоКГ невелико, и любой самопроизвольный поток обычно идет слева направо, так как давление ЛП выше. Однако, если давление в правом предсердии превышает давление в ЛП либо временно (с помощью Вальсальвы или других подобных маневров), либо более хронически (тромбоэмболия легких), поток может быть направлен справа налево, с возможностью того, что правосторонняя венозная тромбоэмболия может перейти в артериальное кровообращение и приводить к системной эмболии. Аневризма межпредсердной перегородки (AМП) определяется как выпячивание межпредсердной перегородки в ее средней части (овальная ямка). Различие между нормальной подвижной перегородкой и АМП произвольно. Чаще всего используется определение аневризмы межпредсердной перегородки на эхокардиографии, если сумма максимальных отклонений средней точки аневризмы в обоих направлениях от средней линии составляет ≥15 мм. Распространенность открытого овального окна снижается с возрастом (34% в первые три десятилетия, снижаясь до 20% в девятом десятилетии). Аневризма межпредсердной перегородки встречается гораздо реже и встречается у 1–2% населения в целом. Хотя, когда она присутствует, очень высока распространенность наличия ассоциированного открытого овального окна (56–77%).

ЭхоКГ иногда дает ложное представление о дефекте. Если возможны оптимальные изображения подреберья (субкостальный доступ), лучшее выравнивание (межпредсердная перегородка лежит перпендикулярно плоскости изображения) обеспечивает более оптимальную оценку. Часто в этом ракурсе с цветным допплером ООО можно предположить по появлению узкой струи потока слева направо. Оценка шунтирования справа налево достигается путем инъекции взболтанного физиологического раствора в переднюю кубитальную вену для контрастирования правого предсердия и документирования появления пузырьков в ЛП в течение 3–5 сердечных циклов, либо спонтанно, либо во время маневра Вальсальвы (кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение давления в правом предсердии). Позднее (> 5 сердечных ударов) появление пузырей в ЛП.
Чреспищеводная эхокардиография - метод выбора изображения для оценки открытого овального окна. О его наличии часто может свидетельствовать трансторакальная ЭхоКГ, однако межпредсердная перегородка находится в «дальнем поле» и в апикальной четырехкамерной проекции она расположена параллельно ультразвуковому лучу. Поэтому часто «выпадение» эхо-сигнала может быть связано с внутрилегочным шунтированием и не обязательно подразумевает поток через межпредсердную перегородку. Физиологический раствор создается путем смешивания 8–9 мл стерильного физиологического раствора с 1 мл воздуха в 10-миллилитровом шприце с последующим повторным быстрым введением в другой шприц, подсоединенный через трехходовой кран, до тех пор, пока смесь не станет мутной.

Добавление примерно 1 мл крови (взятой перед инъекцией) улучшает ее контрастный потенциал. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна к обнаружению открытого овального окна, чем трансторакальная (22% против 8% в одной серии). При чреспищеводной эхокардиографии межпредсердная перегородка находится в «ближнем поле» и может быть оценена с высоким разрешением во многих плоскостях. Обычно ООО выглядит как лоскут рядом с нижним краем межпредсердной перегородки, хотя для подтверждения его присутствия необходимо провести цветной допплеровский опрос перегородки. Поток через открытое овальное окно обычно минимален и имеет низкую скорость; поэтому скорость наложения цветов (предел Найквиста) должна быть уменьшена, чтобы обеспечить обнаружение сигналов с более низкой скоростью. Подтверждение шунтирования справа налево (что представляет наибольший интерес с точки зрения его системного эмболического потенциала) требует правостороннего контраста (взболтанный физиологический раствор).
Обычно при измерении на ЭхоКГ открытого овального окна кажется намного меньше, чем когда оно измеряется на ангиографии с баллоном, пересекающим его, подчеркивая, что оно может растягиваться и потенциально способствовать прохождению через него гораздо большего тромба, чем было бы визуально. Размер шунтирования справа налево через ООО оценивается произвольно на основе количества наблюдаемых пересекающихся пузырьков, при этом <10 пузырьков считается тривиальным шунтом, ≥10 пузырьков - небольшим шунтом, а интенсивное помутнение ЛП свидетельствует о большом шунте. Аневризму межпредсердной перегородки можно увидеть с помощью ЧПЭхоКГ или трансторакальной ЭхоКГ, но лучше всего с помощью первой методики. В одной серии исследований 27% АМП, отмеченных на ЧПЭхоКГ, не были обнаружены на обычной эхокардиографии. При проведении трансторакальной ЭхоКГ аневризму межпредсердной перегородки лучше всего видно на четырехкамерной апикальной или субкостальной проекций. Судя по ЧПЭхоКГ, его можно увидеть в нескольких ракурсах, причем вид двух предсердий (под углом ~ 90 °), вероятно, является лучшим.

Возможные механизмы инсульта при открытом овальном окне
Был предложен ряд потенциальных механизмов, лежащих в основе инсульта у пациентов с ООО, что подчеркивает постоянную путаницу, связанную с этой взаимосвязью.

• Парадоксальная эмболия венозного (из правых камер) его тромба. Это состояние остается основным предполагаемым механизмом инсульта у этих пациентов. Имеются четкие сообщения о случаях захвата тромба через открытое овальное окно на ЭхоКГ. Для того, чтобы эмболия пересекла ООО, она должна произойти одновременно с повышением давления в правом предсердии, временным (феномен Вальсальвы) или более стойким (повышенное правостороннее давление, например ТЭЛА). Одна серия исследований у более молодых пациентов с инсультом сообщила об отсутствии разницы в частоте провоцирующей активности Вальсальвы во время инсульта между пациентами с ООО и без него. Хотя в одном исследовании были обнаружены доказательства тромбоза глубоких вен (ТГВ) у 57% пациентов с артериальной эмболией и открытым овальным окном, в нескольких других исследованиях частота была намного ниже (4–10%). В целом, несмотря на привлекательную гипотезу парадоксальной эмболии, доказательств мало.
• Тромбоз in situ. Есть несколько редких сообщений об обнаружении небольшого количества тромба на ЭхоКГ в овальном окне пациентов с инсультом, а также в пределах аневризмы межпредсердной перегородки, предполагая, что образование местного тромба может быть альтернативной гипотезой.
• Сосуществование предсердных аритмий. Некоторые данные предполагают потенциальную роль преходящих предсердных аритмий в формировании тромбоза у пациентов с открытым овальным окном на эхокардиографии.

Связь открытого овального окна с эмболическими событиями и ЭхоКГ

ООО - обычная находка на ЭхоКГ, и подтверждение причинно-следственных связей с эмболическими событиями оказалось трудным. Большинство данных было получено из ретроспективных исследований случай-контроль. Исходное исследование показало, что открытое овальное окно присутствовало у 40% молодых (<55 лет) людей с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и был значительно связан с ООО (отношение шансов = 3,1) и АМП (отношение шансов = 6,1). Комбинация открытого овального окна и аневризмы межпредсердной перегородки на ЭхоКГ была связана с гораздо более высокой частотой инсульта (отношение шансов = 15,6). Эти ассоциации не были обнаружены у пожилых пациентов.
В одном недавно опубликованном проспективном исследовании участвовали 585 случайно выбранных пациентов 45 лет и старше в среднем 5,1 года. 140 (24,3%) имели ООО и 11 (1,9%) АМП на ЧПЭхоКГ. Связи между открытым овальным окном и инсультом не было (отношение рисков: 1,46, 95% доверительный интервал: 0,74–2,88, p = 0,28). Однако была тенденция к связи между АМП и цереброваскулярными событиями (отношение рисков: 3,72, 95% доверительный интервал: 0,88–15,71, p = 0,074). Риск рецидивов цереброваскулярных событий у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном составляет от 1,5 до 12% в год, в зависимости от исследуемой популяции. Хотя одно исследование показало значительно более высокий риск повторного инсульта у пациентов с ООО и АМП (4-летняя частота рецидивов: 15,2% против 2,3% для одного ООО и 4,2% для одной АМП), но другие исследования не повторили эти результаты.
Было высказано предположение, что с повышенным риском связан ряд факторов:

Что делать если на ЭхоКГ обнаружено открытое овальное окно?

Нет никаких доказательств того, что какое-либо лечение оправдано, если у бессимптомного пациента на ЭхоКГ выявлены открытое овальное окно или аневризма межпредсердной перегородки. Кроме того, терапевтический выбор у пациентов с криптогенным инсультом и аномалией межпредсердной перегородки ограничен. В проспективном исследовании терапии аспирином у 581 пациента с криптогенным инсультом риск повторного инсульта через 4 года составил 2,3% у пациентов с только ООО, 15,2% у пациентов с ООО и АМП, 0% у пациентов с только АМП и 4,2 % среди пациентов без аномалии межпредсердной перегородки. Только в одном исследовании проспективно сравнивалась терапия аспирином и варфарином у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном. В исследовании PICCS (ООО при криптогенном инсульте) пациенты были рандомизированы для приема варфарина (INR: 1,4–2,8) или аспирина в дозе 325 мг в день. В подгруппе из 98 пациентов с криптогенным инсультом и ООО не было существенной разницы в частоте повторного инсульта через 2 года и смертности между двумя группами лечения (17,9% против 9,5%, соответственно; p = 0,28). С другой стороны, хирургическое закрытие открытого овального окна достигается либо простым наложением шва, либо окклюзией заплатой. Сообщалось о нескольких небольших сериях хирургического закрытия с различной частотой повторного инсульта (4–20%). Из-за заболеваемости и смертности кардиохирургических вмешательств изолированное хирургическое закрытие ООО более или менее было заменено чрескожным закрытием. Было разработано несколько устройств для чрескожного закрытия системой полого окраса, и в более ранних сериях случаев частота повторного инсульта после имплантации устройства составляла 0–5%. Частота серьезных осложнений составляет 1–3% (эмболизация устройства, тромбоз, инфекция, перелом, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, аритмия, переливание крови). Только устройства Amplatzer ™ и Cardioseal ™ были одобрены FDA в США для лечения открытого овального окна в рамках имплантации этих устройств у человека. Маркировка этих устройств ограничивает их использование пациентами с криптогенным инсультом, которые не прошли традиционную медикаментозную терапию. Совсем недавно три проспективных рандомизированных исследования (CLOSURE I, PC и RESPECT) не смогли показать снижение частоты рецидивов инсульта с закрытием ООО. Только в исследовании RESPECT анализ подгрупп показал, что пациенты с аневризмой межпредсердной перегородки и значительным шунтом получили пользу от закрытия открытого овального окна. Кроме того, метаанализ, включающий все эти результаты, показал повышенный риск от закрытия ООО и не обнаружил никакой пользы. Это оставляет очень ограниченное место для закрытия открытого овального окна, и в 2012 году ASA рекомендовала закрытие открытого овального окна (степень 2C) в случаях рецидивирующего криптогенного инсульта после терапии аспирином и криптогенного инсульта в условиях наличия ООО и тромбоза глубоких вен. Следует отметить, что эти рекомендации были опубликованы до того, как были опубликованы результаты трех клинических испытаний, и, возможно, они могут измениться после повторного просмотра.