Оценка стеноза сонных артерий на УЗИ

Точная оценка стеноза сонной артерии на УЗИ сложна и не может быть определена одним единственным параметром. Факторы, влияющие на точность исследования, включают: знания и опыт врача ультразвуковой диагностики, возможности ультразвукового оборудования, сотрудничество пациента и другие ограничивающие факторы, такие как особенности пациента и габитус тела. Оценка стеноза сонной артерии на УЗИ должна включать характеристику бляшки, качественный анализ профилей доплеровских волн и количественный анализ измерений, проводимых на каждом участке исследования сосуда.

Характеристика атеросклеротической бляшки на УЗИ

Ультразвуковая оценка атеросклеротических бляшек сонной артерии включает определение степени тяжести стеноза, а также оценку внутреннего состава бляшки и характеристик поверхности. Продольная позиция используются для определения степени выступания атеромы по длине сосуда. Оценка толщины атеромы может производиться в плоскости поперечного сканирования, но тяжесть заболевания определяется при импульсно-волновой допплерографии.

Измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ)

Ранними сонографическими признаками атеросклероза является увеличение толщины интимы и среднего мышечного слоя. Исследования показали, что измерения толщины интима-медиа могут использоваться в качестве маркера сердечно-сосудистого риска. В литературе предполагается, что существует возрастная разница в толщине интима-медиа, но толщина ТИМ 0,9 мм считается ненормальной.
Толщина интима-медиа сонной артерии (С-ТИМ) — это измерение, используемое для диагностики степени атеросклеротического поражения сосудов сонной артерии. При обследовании измеряется толщина двух внутренних слоев, внутренней оболочки и средней оболочки. Для выполнения исследования обычно используется высокочастотный линейный преобразователь с диапазоном частот> 5 МГц.
Как дальняя стенка, так и ближняя стенка может быть измерена на УЗИ для определения ТИМ. Хотя воспроизводимость измерений ближней и дальней стенок, как сообщается, сравнима, измерения, полученные для ближней стенки, ниже, а точность может быть ниже, чем у дальней стенки по техническим соображениям. Следовательно, измерение лучше всего проводить по дальней стенки ОСА и обычно проводят от дистальных 1–2 см ОСА во время диастолической фазы.
Воспроизводимые продольные заднебоковые или переднебоковые изображения обеспечивают более тщательную оценку внутренних слоев стенок сонной артерии. Дистальная часть общей сонной артерии — это сегмент общей сонной артерии, расположенный непосредственно проксимальнее начала луковицы сонной артерии, где ближняя и дальняя стенки артерии параллельны друг другу. Конец дистальной общей сонной артерии можно отличить по расширению стенок сосуда, которым является луковица сонной артерии. Необструктивные характеристики или размеры атеросклеротической бляшки не должны включаться в измерения ТИМ и должны описываться в заключении отдельно в тех случаях, когда присутствует атерома. 

Эхогенность атеросклеротической бляшки на УЗИ

Для оценки образовавшейся атеросклеротической бляшки используются различные критерии. Атерому можно охарактеризовать как анэхогенную (без наличия эхогенности), гипоэхогенную (низкая эхогенность) и гиперэхогенную (умеренная эхогенность). Фиброзно-липидные бляшки обладают низкой эхогенностью из-за высокого уровня липидного материала. Фиброзные бляшки имеют эхогенность от умеренной до сильной из-за повышенного количества коллагена, а кальцифицирующие бляшки имеют более высокую эхогенность с задней акустической затенением.

Внутренний состав атеромы на УЗИ

Внутренний состав атеросклеротической бляшки на УЗИ можно охарактеризовать как однородный или неоднородный. Однородные бляшки демонстрируют равномерную эхогенность без признаков каких-либо очаговых областей с пониженной эхогенностью. Однородная бляшка также будет иметь характеристики гладкой поверхности. Могут быть видны рассеянные или очаговые кальцификаты, но они не влияют на схему классификации при определении гетерогенной или гомогенной атеромы. Гетерогенные бляшки имеют более сложную эхогенность с неоднородным эхосигналом и отображаемыми эхосигналами с различными плотностями. 
Поверхностные характеристики неоднородных бляшек могут быть гладкими или неровными. Оценка характеристик поверхности для определения образования язвы дала плохие результаты из-за ограничений методов УЗИ для дифференциации язв от других неровностей бляшек. В результате бляшки, демонстрирующие нарушение внутренней поверхности, обычно описываются в отчете об осмотре как имеющие нерегулярные поверхностные характеристики. 3D-УЗИ может помочь повысить точность ультразвукового исследования при обнаружении небольших язв.

Допплеровская оценка кровотока при атеросклерозе сонных артерий

Допплеровский компонент исследования требует качественной оценки спектральных характеристик допплеровской волны, направления и качества потока (ламинарный или турбулентный). Как упоминалось ранее, общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия и позвоночная артерия должны иметь форму волны с низким сопротивлением. Наружная сонная артерия и подключичная артерия должны иметь высокое сопротивление. Необходимо обследовать обе стороны пациента и провести сравнение, чтобы определить, являются ли характеристики потока симметричными.
Ламинарный поток отображается в виде спектрального профиля кровотока с узким диапазоном частот. Область под окном систолического пика должна быть черной (допплеровское окно). Турбулентный поток обычно наблюдается чуть дистальнее умеренного или тяжелого стеноза и отображается на спектральной кривой в виде заполнения окна под систолическим пиком. При сильной турбулентности также можно увидеть турбулентный поток ниже нулевой базовой линии.
Визуализация при цветном допплеровском картировании покажет мозаичный рисунок цветов дистальнее стенотической области. Важно понимать, что легкое или умеренное заполнение окна может быть вызвано извилистостью сосуда или техническими ошибками, такими как слишком близкое расположение контрольного объема к стенке сосуда и высокие настройки допплеровского усиления. Диагностика турбулентного потока должна коррелировать с другими факторами, указывающими на наличие стеноза.
Количественный анализ включает в себя серию стандартных измерений скорости, полученных на каждом участке исследования сосуда на УЗИ.

Согласно критериям консенсуса есть три основных измерения, которые должны быть включены в рутинное обследование. Пиковая систолическая скорость является наиболее важным параметром и должна измеряться на каждом участке ультразвукового сканирования. Как правило, пиковая систолическая скорость (ПСС) возрастает с увеличением степени стеноза. Когда стеноз ВСА достигает уровня уменьшения диаметра более 70% (по площади 90%), ПСС будет быстро снижаться из-за эффектов повышенного сопротивления потоку. Это может быть источником диагностической ошибки, если корреляция других критериев не включена в оценку. Измерения пиковой систолической скорости получают, помещая курсор на максимальный турбулентный поток систолического пика формы допплеровской волны. Измерения конечной диастолической скорости получают, помещая курсор измерения на спектральную кривую в конце диастолы непосредственно перед началом следующего систолического подъема вверх. Конечная диастолическая скорость увеличивается на> 40 см/сек при стенозе с уменьшением диаметра на 50%. При стенозе с уменьшением диаметра более чем на 70% конечная диастолическая скорость увеличивается> 100 см/сек. Измерения отношения систолической скорости включаются в рутинную оценку сонной артерии, чтобы помочь уменьшить диагностические ошибки, связанные с физиологическими факторами или коллатерализацией. Этот расчет производится путем деления ПСС ВСА в месте максимального стеноза на ПСС общей сонной артерии. Скорость ОСА для измерения соотношения, которая должна быть получена из средне-дистального отдела ОСА без стеноза и не извитый сегмент на 2-3 см проксимальнее бифуркации.
Большинство современных ультразвуковых систем позволяют сохранять и отображать значения на странице отчета для двустороннего сравнения. При стенозе допплерография должна выполняться проксимальнее места стеноза для оценки характеристик кровотока, во всей стенозированной области для оценки тяжести заболевания и дистальнее стеноза для оценки постстенотической турбулентности. Перед окончательным определением степени тяжести заболевания важно сопоставить факторы, включая данные с противоположной стороны и симптомы пациента. Для обеспечения точности диагностики необходимо провести корреляцию нескольких параметров, включая наличие и серьезность образовавшейся атеросклеротической бляшки, характеристики атеромы, спектральный допплеровский количественный анализ, морфологию формы волны и качественный анализ потока.

Дистальное поражение сонных артерий на УЗИ

Когда присутствует тяжелое дистальное заболевание внутренней сонной артерии, изменения кровотока можно увидеть в спектральной форме волны, полученной в проксимальном сегменте сосуда, таком как общая сонная артерия. Как правило, диастолический кровоток в ОСА снижается по мере того, как тяжесть стеноза ВСА превышает 70%. Когда это происходит, сравнение формы волны ОСА на противоположной стороне покажет несоответствие в диастолической составляющей потока между двумя сторонами.
Правило 2 Д = Снижение диастолического потока = Дистальное поражение
Двустороннее ослабление диастолического кровотока, наблюдаемое в ОСА, может быть связано с сердечным заболеванием, таким как критический стеноз аорты или серьезное снижение функции ЛЖ.

Полная окклюзия сонной артерии на УЗИ

Полная окклюзия сосуда обычно характеризуется несколькими факторами:

Диагностические ошибки могут быть сделаны при наличии тонкой струй кровотока (субокклюзии). Перед тем, как принять решение о полной окклюзии, врач УЗИ должен полностью оценить сосуд с помощью средств управления системой, настроенных для состояний низкого потока. Это будет включать

• Снижение частоты повторения импульсов (PRF Velocity Range или Scale) минимум до 2000 Гц.
• Уменьшите настройки пристеночного фильтра до самого низкого уровня (минимум 25 Гц).
• Увеличьте размер строба допплеровского контрольного объема и настройки допплеровского / цветового усиления.
• Энергетический допплер также эффективен в этой ситуации из-за повышенной чувствительности к низко скоростному кровотоку, связанной с этой технологией.
• Увеличьте допплеровское / цветовое усиление

Пациенты с тяжелым проксимальным поражением в начале ОСА или безымянной артерии (брахиоцефального ствола) будут демонстрировать изменения в характеристиках систолического кровотока. Кривая Тардус-Парвус покажет время задержки систолического ускорения. Пиковая систолическая скорость будет сильно снижена и может достигнуть соотношения 1,1: 1 с диастолической составляющей потока. Пиковая систолическая скорость также будет затронута по всему ходу сосуда и может привести к недооценке ассоциированного дистального стеноза в этих ситуациях.

Критерии скорости кровотока в сонных артериях при ультразвуковом сканировании

В течение 1980-х годов было проведено три крупных рандомизированных исследования, чтобы определить, является ли каротидная эндартерэктомия эффективным методом лечения инсульта и смертности: Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейское исследование каротидной эндартерэктомии (ESCET). Исследование NASCET показало, что эндартерэктомия дает более значительные долгосрочные преимущества по сравнению с медикаментозной терапией у симптомных пациентов со стенозом> 70%. Исследование NASCET было продолжено, и результаты, опубликованные в 1998 году, показали, что пациенты со стенозом 50–69%, перенесшие ипсилатеральную полушарную транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или предыдущую ипсилатеральную ТИА, также получат пользу от каротидной эндатерэктомии.
Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (ACAS) продемонстрировало хирургическую пользу у бессимптомных пациентов со стенозом ВСА> 60% в диаметре, которые имеют хороший риск для профилактики ТИА. До исследований NASCET и ACAS большинство сосудистых лабораторий использовали критерии, опубликованные Вашингтонским университетом.
Критерии Вашингтонского университета были разработаны с использованием традиционной ангиографической корреляции с измерениями, сравнивающими диаметр остаточного просвета в месте максимального стеноза с диаметром луковицы ВСА, если бляшки отсутствовали. Критерии NASCET сравнивают остаточный просвет в месте максимального стеноза с диаметром дистального просвета ВСА.
Два метода измерения не обеспечивают одинаковый расчетный процент стеноза для одного и того же поражения, поскольку луковица имеет больший диаметр по сравнению с дистальным отделом ВСА. Кроме того, критерии Вашингтонского университета не включают категорию заболевания со стенозом> 60% или> 70%. В результате, Вашингтонский университет и другие аналогичные опубликованные критерии не применяются к результатам NASCET и ACAS.

Критерии консенсуса SRU

В 2002 году группа экспертов из различных медицинских специальностей собралась для разработки новых критериев, соответствующих исследованиям NASCET и ACAS. Критерии основаны на использовании доплеровского угла падения 60 ° с курсором коррекции угла, расположенным параллельно стенкам сосуда в месте максимального стеноза ВСА. Следует оценить следующие параметры:

• Пиковая систолическая скорость во внутренней сонной артерии (ПСС ВСА)
• Конечная диастолическая скорость в общей сонной артерии КДС ОСА
• Соотношение ПСС ВСА / ПСС ОСА
• Соотношение ПСС ВСА/ КДС ОСА

Эти измерения следует соотносить с оценкой характеристик атеросклеротической бляшки и результатами цветного допплера. Должна быть реализована хорошая программа вопросов и ответов для сопоставления неинвазивных результатов и обеспечения точности диагностики.