Когда встречаются парадоксальные эмболии в сосуды мозга?
Эмболии, называемые парадоксальными, встречаются сравнительно редко. Они возникают в результате заноса частиц тромба из вен большого круга кровообращения, обыкновенно из вен нижних конечностей, реже из полостей правого сердца через порочное сообщение между правым и левым сердцем в артерии большого круга кровообращения. Они могут задерживаться, в сосудах мозга, почках или в других органах. Почти во всех описанных случаях наблюдалось порочное сообщение между предсердиями. При вскрытии в таких случаях иногда обнаруживается простое незаращение овального отверстия, т. е. состояние, при котором край нормально развитого клапана, прикрывающего овальное отверстие, не срастается на всем протяжении с окончательной перегородкой. Условием для возникновения парадоксальной эмболии являются повышение давления в правом предсердии выше давления в левом предсердии и анатомически достаточная проходимость овального отверстия. Самой частой причиной внезапного повышения давления в правом предсердии, по всей вероятности, бывает легочная эмболия, которая обыкновенно предшествует заносу эмбола в большой круг кровообращения.
Парадоксальная эмболия наблюдается чаще при широко открытом овальном отверстии или при истинном дефекте межпредсердной перегородки, чем при простом незаращении овального отверстия. При широко открытом овальном отверстии и при истинном дефекте межпредсердной перегородки создаются более благоприятные условия для возникновения парадоксальной эмболии, так как порочное сообщение бывает более значительных размеров и кровь обоих предсердий может свободно смешиваться в обоих направлениях. В таких случаях существует неисчислимое количество вероятностей заноса эмбола через порочное сообщение, а не через легочную артерию с током крови нормального кровообращения. Дефект межжелудочковой перегородки может являться путем заноса эмбола из правого сердца в аорту, как например, при тетраде Фалло. Парадоксальные эмболии могут быть причиной возникновения микотических абсцессов у больных с врожденным пороком сердца. Мелкие эмболы, заносимые из не ограниченных очагов инфекции и нормально задерживаемые в легких, не вызывая признаков, могут быть причиной возникновения абсцесса мозга при условии наличия шунта справа налево, даже если таковой имеет только временный характер. Такое осложнение встречается, по всей вероятности, редко. Раньше часто обсуждался вопрос возможности парадоксального заноса частиц жира, воздуха или частиц опухолевой ткани в большой круг кровообращения, однако в большинстве наблюдений, описываемых в литературе, доказательства являются мало убедительными.
Вопросу возникновения абсцесса мозга у больных с врожденным пороком сердца было уделено большое внимание. Механизм возникновения абсцесса без наличия бактериального эндокардита во всех подробностях еще не изучен. Большинство авторов придерживается мнения, что рассеивание гноеродных бактерий, в результате которого возникает абсцесс мозга, происходит обыкновенно из русла большого круга кровообращения путем пародоксальной эмболии (парадоксальный абсцесс мозга). Однако источником инфекции может служить также область малого круга кровообращения, например, бронхоэктазы или туберкулезная каверна. Все же источник инфекции зачастую остается необнаруженным.
Возникновение абсцесса мозга наблюдалось также при артерио-венозных легочных мальформациях. В литературе приводится статистика, что абсцесс мозга у мужчин, страдающих врожденным пороком сердца, встречается чаще, чем у женщин, приблизительно 1,2:1. Разница в данном случае не столь значительна, как при абсцессах мозга у больных, не страдающих врожденным пороком развития сердца. Абсцессы мозга возникают у больных с врожденным пороком сердца обыкновенно до достижения возраста 20 лет. Однако в течение первых двух лет жизни они встречаются только в редких случаях. В некоторых случаях абсцессу мозга предшествует острая инфекция, чаще всего органов дыхания. Изредка наблюдалось возникновение абсцесса после экстракции кариозных зубов, после удаления миндалин или после операции червеобразного отростка. Патогенным фактором чаще всего бывают гноеродные стрептококки. Из числа других бактерий приводятся Haemophilus influenzae, гноеродный стафилококк, Escherichia coli, Diplococcus lanceolatus. Сравнительно часто обнаруживается смешанная инфекция. Не так уж редко посевы дают отрицательные результаты.
Как уже было отмечено, абсцессы мозга чаще всего наблюдаются при пороках развития сердца с венозно-артериальным шунтом. Бактерии, периодически попадающие в кровь из какого-нибудь очага инфекции, могут с током венозной крови через порочное сообщение заноситься в большой круг кровообращения и таким образом избегать задержки в легочных капиллярах. Все же спорным является вопрос, достаточно ли для возникновения абсцесса в мозговой ткани присутствия одних только микроорганизмов без участия травмы, местной ишемии и сопутствующего некроза на почве закупорки сосуда инфицированным эмболом. При помощи опытов над животными было доказано, что попадание бактерий в нормальную ткань мозга влечет за собой образование абсцесса только после предварительного повреждения ткани мозга. У больных с врожденным пороком сердца и абсцессом мозга без бактериального эндокардита почти всегда наблюдаются полицитемия, повышенная вязкость крови, замедление кровотока, а следовательно, и повышенная тенденция к тромбообразованию в сосудах. Закупорка мозговых сосудов или синусов является, по всей вероятности, не менее важным фактором при возникновении абсцесса, чем наличие самих бактерий. При некоторых врожденных пороках сердца, по всей вероятности, в большой круг кровообращения могут попадать небольшие септические эмболы, вызывающие повреждение ткани мозга в результате закупорки сосудов с последующим развитием абсцесса. Почти исключительная локализация абсцесса в мозгу свидетельствует о том, что ткань мозга обыкновенно обладает меньшей сопротивляемостью по отношению к инвазии бактерий, чем другие ткани.
Парадоксальные абсцессы мозга у больных с врожденным пороком сердца, по всей вероятности, встречаются гораздо чаще, чем это приводится в литературе (3—5%). Это осложнение следует иметь в виду во всех случаях, когда у больного, страдающего врожденным пороком сердца с наличием шунта, появляется упорная головная боль о повышенной или нормальной температурой тела, рвотой, сонливостью или с выраженными объективными признаками повреждения ткани мозга и с отеком соска зрительного нерва. Однако не во всех случаях бывает обязательным порок развития сердца с наличием стойкого исключительного или преобладающего венозно-артериального шунта. Достаточно бывает и временной инверсии исключительного или преобладающего артерио-венозного шунта в венозно-артериальный, как например, при физической нагрузке. Абсцессы мозга, возникающие у больных с врожденными пороками сердца, характеризуются бурным драматическим течением с небольшой тенденцией к образованию ограничивающей сумки и с большой склонностью к раннему прорыву в желудочки мозга. В некоторых случаях развитие абсцесса приобретает хронический характер и может отличаться прерывистым течением. В большинстве случаев наблюдается образование солитарного абсцесса. В литературе имеются и описания образования многочисленных абсцессов. Результаты хирургического лечения абсцессов значительно улучшились с применением современных антибиотиков и техники радикального устранения всей пораженной ткани даже до образования сумки. Благодаря применению антибиотиков при всякой инфекции, возникающей у больных с врожденным пороком сердца, возможно обыкновенно воспрепятствовать образованию абсцесса мозга. Само по себе хирургическое лечение врожденных пороков сердца, сопряженных с венозно-артериальным шунтом и стойким цианозом, имеет значение для профилактики абсцессов мозга при условии, что после операции исчезает и полицитемия.
Из остальных осложнений необходимо указать на разрыв аорты при коарктации аорты и при двустворчатом аортальном клапане.
В прошлом большое внимание уделялось якобы повышенной склонности к туберкулезу при чистом стенозе легочной артерии или в комбинации с триадой или тетрадой Фалло. Новейшие крупные статистические обзоры свидетельствуют о том, что туберкулез при стенозе легочной артерии встречается не столь часто, как это утверждалось раньше, а приблизительно только у 2% больных, страдающих этим пороком развития.
|
