Анализ данных, полученных с помощью ультразвукового сканирования артерий, состоит из трех компонентов: B-режима или изображения в градациях серого, спектральной допплеровской формы волны (которая является основным источником количественных данных, используемых для классификации болезни) и цветного допплеровского сканирования.
Результаты серошкального УЗИ артериальных шунтов
Изображение в B-режиме или в оттенках серого следует тщательно изучить на предмет наличия отклонений. Стенки венозного трансплантата обычно выглядят гладкими и однородными. Интимально-медиальный слой должен быть четко виден, если обходной трансплантат расположен перпендикулярно ультразвуковому лучу. В артериях притока и оттока может присутствовать атеросклеротическая бляшка, которую следует охарактеризовать как однородный или неоднородный. Однородные бляшки имеют равномерную эхогенность. Гетерогенные бляшки имеют разнородные эхосигналы внутри бляшек. Также на УЗИ артерий следует отметить кальцификацию, которая проявляется в виде ярких белых эхосигналов, вызывающих акустическое затенение. По возможности следует отметить поверхностные характеристики атеромы. Его можно охарактеризовать как поверхность с гладкой или неровной поверхностью.
Внутри самого венозного канала можно наблюдать две наиболее распространенные аномалии — это клапаны и миоинтимальная гиперплазия. При ультразвуковом сканировании клапаны или остатки клапана могут присутствовать из-за неполного разрушения клапана во время операции. Небольшие остатки венозных клапанов будут иметь минимальное влияние на поток через шунт. Более крупные остатки или полностью неповрежденные створки вызывают стеноз, ограничивающий кровоток. Гиперплазия миоинтимы может возникать вдоль любой точки обходного шунта, но обычно это происходит в областях, где вена была повреждена, или в месте пазухи клапана. Миоинтимальная гиперплазия — это быстрое разрастание клеток мышечного слоя в интимный слой клеточной стенки, которое может привести к стенозу.
На ультразвуковом изображении также могут присутствовать расслоения, лоскуты интимы, аневризмы или псевдоаневризмы. Лоскуты интимы будут казаться маленькими. На УЗИ артерий они выглядят как ограниченные выступы в просвет сосуда, образованные сегментом стенки сосуда, отделившимся от остальной стенки. Лоскут интимы может увеличиваться и увеличиваться на несколько сантиметров, после чего его обычно называют расслоением. Лоскуты интимы и расслоение могут произойти на ранних этапах жизни шунтирования из-за технических проблем, возникающих во время операции.
Иногда может наблюдаться расширение аневризмы в нативной артерии рядом с анастомозом. Это может произойти рядом с линией шва, поскольку считается, что в этом месте стенка сосуда может быть немного слабее. Иногда в более старых шунтирующих протезах стенка самой вены может ослабевать и расширяться. Аневризматическая дилатация может проявляться как очаговая дилатация или диффузная дилатация шунтирующего трансплантата на длинном сегменте. Как и в случае с аневризматическими нативными артериями, расширение, равное 1,5 диаметрам соседнего сосуда, считается аневризмой.
Псевдоаневризмы - редкая патология, которая обычно формируется в местах анастомоза. Наиболее частым местом может быть общая бедренная артерия в паховой области в месте оттока протезного аортофеморального или бедренно-бедренного перекрестного трансплантата. Некоторые результаты, наблюдаемые на изображении в градациях серого, не являются частью самого обходного анастомоза, но могут содержаться в ткани, прилегающей к обходному обходному каналу. Если на УЗИ рядом шунтирующим венозным трансплантатом имеется большое скопление жидкости в перипротезе, то оно может быть определено как гематома.
Цветное допплеровское картирование артериальных шунтов
Цветная визуализация считается дополнительным инструментом в диагностике патологии шунтирования трансплантата. Визуализация цветного потока может указывать на незначительные изменения в профилях кровотока и слегка нарушенные структуры ламинарного потока, которые соответствуют легкой степени стеноза. По мере усугубления стеноза искажение цвета становится очевидным. Эти изменения в цветном допплеровском картировании должны побудить врача внимательно изучить изображение в серошкальном режиме и на спектральном допплере на предмет наличия отклонений.
Спектральный допплеровский анализ артериальных шунтов
Нормальные шунтирующие трансплантаты должны демонстрировать многофазные формы волны с резким подъемом вверх и узким систолическим пиком на допплерографии. Важным компонентом формы волны является обратный поток, наблюдаемый во время ранней диастолы. Это указывает на нормальное периферическое артериальное русло с высоким сопротивлением. Многие шунтирующие протезы не демонстрируют компонента обратного потока в диастолу, особенно в раннем послеоперационном периоде. Эти трансплантаты будут показывать антеградный кровоток на протяжении всей диастолы. В некоторых обходных шунтах может наблюдаться непрерывный диастолический кровоток из-за гиперемии или артериовенозных свищей. Эта форма волны демонстрирует нормальный резкий подъем до пика систолы с непрерывным прямым потоком в диастолу, что указывает на снижение сопротивления дистально и связан с выходным низким сопротивлением.
Артериовенозная фистула — это осложнение, уникальное для шунтирования in situ. Этот тип свищей возникает, когда приток большой подкожной вены прямо или косвенно через перфорантную вену соединяется с глубокой венозной системой и остается без перевязки после создания обходного анастомоза. Перфорирующая вена обычно имеет клапаны, которые направляют поток от поверхностной венозной системы к глубокой. Таким образом, после артериализации большой подкожной вены в качестве обходного канала отсутствует сопротивление току крови через обходной трансплантат в перфорирующую вену (теперь действующую как свищ) и в глубокую венозную систему. Этот путь с низким сопротивлением может отклонять большой кровоток в венозную систему. Допплеровский спектр обходного протеза проксимальнее уровня свища будет отображать постоянный антеградный поток. Дистальнее свища допплеровский спектр шунтирующего трансплантата не будет показывать диастолический поток или будет иметь небольшой диастолический поток.
Притупленный монофазный рисунок с нулевым диастолическим потоком является ненормальным. Этот тип формы волны указывает на аномально высокое сопротивление потоку в дистальном направлении и часто связано со стенозом или окклюзией в дистальном направлении в обходных или сосудах оттока. Иногда состояние может прогрессировать до отрывистой формы волны с минимальным прямым потоком в систолу.
Другой тип спектра аномального обходного шунта на допплерографии — это форма волны с непрерывным диастолическим потоком и длительным подъемом до пиковой систолы. Этот смягченный и отсроченный рисунок наблюдается дистальнее стеноза высокой степени. Потери энергии через стеноз вызовут более низкие скорости дистальнее стеноза и приведут к расширению пика. Физиологические последствия стеноза артерии подробно обсуждаются далее.
В то время как распознавание образов допплерограмм даст ключ к пониманию общей функции обходного трансплантата. Категоризация стеноза зависит от измерения пиковой систолической скорости. (ПСС). Нормально функционирующие шунтирующие трансплантаты имеют широкий диапазон скоростей, но ПСС обычно меньше 150 см/с. По мере развития стеноза отмечается очаговое увеличение, так значение ПСС более 180 см/с считается пороговым значением для отклонения от нормы. Еще один полезный параметр - соотношение скоростей. Отношение скоростей измеряется путем деления максимального ПСС, полученного при стенозе, на ПСС, полученное непосредственно проксимальнее стеноза. Увеличение ПСС вдвое по сравнению с более проксимальным соседним сегментом (соотношение скоростей 2,0) соответствует стенозу примерно 50%. ПСС для стеноза в этом диапазоне составляет от 180 до 300 см/с. Соотношение скоростей 3,5 и ПСС более 300 см/с соответствует стенозу 75% и связан с высоким уровнем хирургического вмешательства.
Критическим признаком всех стенозов является наличие постстенотической турбулентности. Дистальнее стеноза спектральные формы волны на допплерографии будут искажены из-за сильной турбулентности, и может присутствовать как антеградный, так и ретроградный кровоток.
Дополнительным параметром, используемым для оценки проходимости шунтирующего протеза, является значение средней скорости кровотока (ССК). Среднее ССК рассчитывается путем взятия среднего значения от 3 до 4 значений ПСС в нестенотических сегментах шунтирующего протеза на различных уровнях (проксимальный, средний, дистальный. В норме ССК более 45 см/с. ССК менее 40 см/с обычно может присутствовать в трансплантатах большого диаметра (> 6 мм) или в трансплантатах с ограниченным оттоком, например, в артериистопы y изолированной подколенной артерии или изолированной большеберцовой артерии. Тенденции в ССК также являются полезными диагностическими индикаторами. Снижение ССК более чем на 30 см/с (по сравнению с предыдущим обследованием) указывает на то, что обходное шунтирование может оказаться под угрозой. Это может быть вызвано прогрессированием заболевания в притоке или оттоке сосуда или стенозом внутри самого обходного анастомоза.
Выводы
- Важно помнить, что данные, полученные с помощью современного ультразвукового оборудования, состоят из трех компонентов: изображение в B-режиме или в оттенках серого, спектральная допплеровская форма волны и цветное допплеровское картирование.
- Изображение в B-режиме или в градациях серого идентифицирует патологию внутри обходного анастомоза, такую как области стеноза, сохраненные клапаны вены, расслоения или аневризматические расширения.
- Спектральная допплеровская волна, которая является основным источником числовых данных, используется для классификации стенозов.
- Цветное изображение потока может быстро идентифицировать области нарушенного потока, требующие более тщательной оценки.
- Только просмотр информации от всех трех этих компонентов позволит определить наилучшую оценку шунта.
- Регулярное наблюдение за шунтированием - стандартный компонент послеоперационного ведения пациента.
- Тщательное внимание к результатам ультразвукового исследования и применение спектральных допплеровских критериев может выявить патологию обходных трансплантатов до их окклюзии, таким образом поддерживая проходимость артерий.
Еще статьи по теме:
|
