Триплексная ультразвуковая оценка артериальных шунтов стала общепризнанным фундаментальным компонентом послеоперационного наблюдения и лечения. Тщательное наблюдение за пациентами с сосудистыми шунтами ясно показало, что они сохраняют проходимость на протяжении длительного периода времени. Существует несколько неинвазивных методов, которые можно использовать для оценки функции обходного анастомоза, включая клиническую оценку, косвенную оценку с измерением систолического давления и плетизмографическими кривыми и, наконец, прямую оценку с помощью ультразвукового сканирования. Клиническая оценка симптомов пациента и физикальное обследование конечности часто не позволяют выявить проблемы на ранней стадии. Предыдущие исследования показали, что УЗИ с триплексным сканированием может выявить значительную патологию у бессимптомных пациентов и до поддающегося измерению изменения результатов физиологического тестирования.
Тем не менее, ультразвуковое исследование и непрямое физиологическое тестирование играют дополнительную роль. Сочетание триплексного сканирования с физиологическим тестированием обеспечивает как прямую оценку самого обходного шунта, так и косвенную оценку общей перфузии конечностей. Сейчас мы уделим основное внимание использованию триплексному сканированию для оценки состояния после шунтирования артерий нижних конечностей. С помощью этих методов болезнь можно обнаружить на ранней стадии перед тромбозом шунтирующего трансплантата, что способствует долгосрочному поддержанию проходимости трансплантата.
Виды сосудистых протезов на УЗИ
Типы обходных шунтов можно разделить на категории по компонентам трансплантата и применяемым хирургическим методам. Существует два основных типа материалов для обходного трансплантата. Протезные (синтетические) шунтирующие протезы изготавливаются из различных промышленных материалов, включая политетрафторэтилен (ПТФЭ) и тканые композиты, такие как дакрон. Предпочтительным материалом для шунтирования является аутогенная вена, и поэтому основное внимание будет уделено этому типу трансплантата. Большую подкожную вену, малую подкожную вену, латеральную и медиальную подкожные вены (v.cefalica, v.basilica) можно использовать как обходной шунт. Венозные трансплантаты имеют лучшую долгосрочную проходимость, чем синтетические трансплантаты, поскольку они менее тромбогенны, чем их синтетические аналоги.
Хотя венозные трансплантаты являются предпочтительным вариантом выбора, они могут привести к ранним проблемам, поэтому рекомендуется раннее наблюдение за ними на УЗИ. Трансплантаты из ПТФЭ имеют низкий потенциал для раннего технического сбоя и аномалий, обнаруженных на триплексном сканировании. Тем не менее, эти трансплантаты из ПТФЭ имеют значительно худшие показатели долгосрочной службы из-за прогрессирующих стенозов, обычно в артериях притока или оттока, которые будут обнаружены на УЗИ, как правило, позже установки трансплантатов. Другой тип шунтирования — это криоконсервированный человеческий аллотрансплантат. Этот тип материала обычно не используется для шунтирования нижних конечностей, однако ультразвуковая оценка этих типов трансплантатов будет аналогична описанной ниже.
Шунтирующие трансплантаты на месте (in situ)
Поскольку шунтирующие трансплантаты с использованием аутогенной вены могут быть построены с использованием различных хирургических методов, эти трансплантаты дополнительно описаны на основе использованного хирургического подхода. Обходной трансплантат in situ выполняется с использованием большой подкожной вены, оставленной на месте или in situ в ее естественном тканевом ложе. Притоки вены лигируются, а клапаны внутри вены разрушаются с помощью вальвулотома. Это позволяет нисходящему потоку крови без необходимости реверсировать вену и позволяет анастомозировать больший конец большой подкожной вены с более крупной артерией проксимально (входная артерия), а меньший конец - анастомозировать дистально, обычно с меньшей артерией, такой как как большеберцовая артерия (артерия оттока). Это обеспечивает канал, в котором один конец затем можно пришить к артерии, проксимальной к месту заболевания (входной артерии), а другой конец венозного канала пришить к артерии, удаленной от дистального отдела (артерии оттока). Часто предпочтение отдается этому типу ориентации, когда размеры проксимальной и дистальной вены более точно соответствуют размеру артерий в местах анастомоза.
Ортоградные и ретроградные обходные трансплантаты при ультрасонографии
Большая подкожная вена и другие аутогенные вены также могут использоваться в качестве трансплантата свободной вены, когда вена полностью отсекается от ее естественного положения в теле. Этот канал может быть расположен в ортоградном положении, где проксимальная часть вены используется для проксимального анастомоза, а дистальная часть вены используется для дистального анастомоза. В этом положении клапаны с веной нужно будет удалить вальвулотомом, чтобы кровь могла течь свободно.
Трансплантат свободной вены также может быть помещен в ретроградное (перевернутое) положение, при котором вена теперь имеет меньший дистальный конец вены, анастомозированный с входной артерией, а больший проксимальный конец вены анастомозирован с артерией оттока. По сути, вена переворачивается в обратное положение, поэтому нет необходимости удалять створки клапана и нет препятствий для кровотока.
Установка обходного трансплантата и УЗИ артерий
Фактическое положение обходного анастомоза определяется степенью поражения артерий. Проксимальный анастомоз обычно выполняется с использованием общей бедренной или поверхностной бедренной артерии в качестве входной артерии. Реже подколенная. может использоваться как приточная артерия. В редких случаях в качестве притока используется глубокая бедренная артерия. После проведения триплексного сканирования хирург выберет приточную артерию, которая не поражена и находится проксимальнее стеноза или окклюзии, которую необходимо шунтировать. Дистальный анастомоз обычно строят ниже уровня самого дистального участка артерии. Таким образом, артерия оттока может представлять собой подколенную артерию (части выше или ниже колена), большеберцовый ствол или любой из сосудов на уровне большеберцовой кости (передняя большеберцовая, задняя большеберцовая или малоберцовая артерии). Иногда дистальный анастомоз обходного анастомоза может быть на тыльной артерии стопы. Учитывая варианты типа, ориентации и анатомического положения канала, можно сэкономить много времени, если врач УЗИ отметит четкие точки окклюзии артерии при осмотре артерий.
Определение механизмов отказа шунтов на УЗИ
При проведении ультразвукового исследования шунтирования важно иметь четкое представление о результатах нормального шунтирования, но не менее важно знать типы проблем, которые могут существовать. Существуют определенные вопросы, которые возникают в определенные периоды времени в течение срока службы шунтирующего протеза.
В течение первых 30 дней после операции триплексное ультразвуковое сканирование позволит выявить технические проблемы, которые могут привести к сбою обходного анастомоза. Это может быть остаток клапана или створки клапана, интимальный лоскут, вызванный хирургическим вмешательством венозного канала, проблемы в местах анастомоза из-за наложения швов или возможное ущемление трансплантата из-за неправильного позиционирования свободного трансплантата вены. Кроме того, обходной анастомоз может вызвать тромбоз из-за использования неадекватного венозного канала или ограниченного стока службы. Иногда ранний тромбоз также может возникать у некоторых пациентов с состоянием гиперкоагуляции. Первые проявления проблем периоперационного шунтирования составляет четверть всех неудач.
Между 1 и 24 месяцами может развиться гиперплазия миоинтимы, приводящая к стенозу обходного шунта. Это не атеросклеротическая бляшка, и при ультразвуковом исследовании она выглядит иначе. Стеноз может возникать в любом месте протеза, но чаще всего развивается на участке клапана. УЗИ артерий показывает, что стеноз также может возникать как в проксимальных, так и в дистальных анастомозах. В общем, от 11% до 33% шунтирования будут иметь эти типы стенозов, и часто они появляются в течение первого года, что является причиной 75% всех ревизий, выполняемых в этот послеоперационный период.
Через 24 месяца атеросклеротическое заболевание прогрессирует в сосудах притока или оттока. Важно уделять пристальное внимание характеристикам спектральной формы волны в самом обходном шунте, поскольку изменения в этих формах могут помочь идентифицировать заболевание в родных сосудах, удаленных от самого обходного протеза. Потеря диастолического кровотока обычно наблюдается при шунтировании вен в течение первых нескольких недель операции, особенно при критической ишемии, угрожающей конечностям. Однако значительные изменения диастолического кровотока после его ранней фазы, в дополнение к возможному увеличению времени нарастания и / или снижению пиковой систолической скорости (ПСС), могут быть сигналами развития патологии в другом месте. В этот поздний период может развиться аневризматическое расширение венозного канала или в местах анастомоза, что потребует ревизии трансплантата. Эти аневризматические расширения встречаются редко, но, если их не исправить, могут привести к позднему тромбозу шунта.
Способы выявления патологии шунтов на триплексном сканировании
Без каких-либо конкретных показаний триплексное ультразвуковое сканирование шунтирующих трансплантатов выполняется через обычные интервалы в рамках стандартного послеоперационного наблюдения. Бывают случаи, когда можно провести триплексное ультразвуковое исследование, которое не соответствует обычному графику наблюдения. Если у пациента наблюдается острое начало боли, уменьшение или отсутствие пульса на стопе, стойкие незаживающие язвы или недавнее появление опухоли конечностей (обычно обнаруживаемая в большинстве успешных трансплантатов венозного обхода), указывающих на несостоятельность трансплантата и ишемию, триплексное ультразвуковое сканирование может быть исполненным. Плохие результаты физиологического тестирования, в том числе лодыжечно-плечевой индекс, который падает более чем на 0,15, также могут быть подходящим показанием для дуплексного ультразвукового сканирования.
Стандартный протокол наблюдения может состоять из УЗИ, проводимого в начале послеоперационного периода, обычно в течение первых 3 месяцев. Последующие проведения триплексного сканирования можно проводить с интервалом в 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго послеоперационного года, а затем ежегодно. В большинстве клиник прямое ультразвуковое сканирование выполняется в сочетании с непрямым физиологическим тестированием, включая измерение давления в лодыжке и плетизмографические кривые. Регистрацию пульсового объема можно безопасно выполнять через обходные трансплантаты, поскольку давление в манжете достаточно низкое, чтобы не закупорить трансплантаты. Многие лаборатории предпочитают избегать измерения систолического давления на уровне, при котором манжеты накладываются на трансплантаты. В случае трансплантатов с дистальными сосудами оттока большеберцовой кости или стопы можно регистрировать давление и кривые плетизмографии на пальцах ног. Как минимум, измерение лодыжечно-плечевого индекса должно сопровождать ультразвуковое исследование шунтирования.
Есть пациенты, за которыми наблюдение должно быть более интенсивным. Пациенты, перенесшие интраоперационную ревизию, раннюю послеоперационную тромбэктомию или позднюю ревизию, а также пациенты с ограниченными венозными кондуитами, должны проходить УЗИ артерий чаще. Многие хирурги будут наблюдать за этими пациентами с интервалом в 2 месяца. Наблюдение за протезными шунтирующими протезами менее распространено. Многие клиники могут следить за этими пациентами с помощью физиологического тестирования и клинической оценки. Было показано, что триплексное сканирование более чувствительно при определении несостоятельности протезных трансплантатов, чем лодыжечно-плечевой индекс или клиническое обследование.
Подготовка пациента перед триплексным сканированием
Как и при любом обследовании, пациенту следует объяснить процедуры, принимая во внимание возраст и психическое состояние пациента. Если присутствуют родственники или опекуны, их можно использовать для объяснения, если это необходимо. Как отмечалось ранее выше, еще одним соображением перед началом ультразвукового исследования является просмотр операционных записей пациента. Выписка из стационара содержит важную информацию о конкретном ходе и составе обходного протеза, которую можно использовать в качестве руководства для облегчения визуализации обходного протеза.
Расположение пациента. Пациента следует расположить на спине, слегка приподняв изголовье кровати. Исследуемая конечность должна быть повернута наружу в бедре, а колено слегка согнуто. Пациентам с различными заболеваниями суставов, такими как артрит, можно положить небольшую подушку под колено, чтобы избежать боли в суставах. Пациент должен комфортно отдохнуть в течение нескольких минут перед записью любых измерений скорости.
Оборудование. Для визуализации шунтирующих трансплантатов можно использовать различные частоты датчика. Для поверхностных обходных трансплантатов in situ датчик с частотой визуализации от 10 до 12 МГц обеспечит оптимальную визуализацию ближнего поля. Для более глубоких шунтирующих трансплантатов потребуются частоты визуализации от 5 до 7 МГц. Врачи УЗИ должны помнить, что многие из ультразвуковых датчиков, обычно используемых сегодня, имеют несколько полутоновых изображений, цветных изображений и допплеровских частот. Эти частоты можно и нужно отрегулировать, если ход обходного анастомоза таков, что на его пути встречаются ткани различной глубины, которые надо определить.
Еще статьи по теме:
|
