Образования в сердце на УЗИ чаще всего возникают из-за тромба или вегетаций, связанных с эндокардитом. Двухмерная эхокардиография — это гораздо лучше, чем M-режим для обнаружения и локализации любых внутрисердечных образований. Образование тромбов обычно связано с аномально движущейся стенке и может быть очень маленьким и слоистым или в случае дилатационной кардиомиопатии очень большим и на ножке.
Наиболее часто тромб на УЗИ сердца будет происходить в трех клинических ситуациях: недавний инфаркт миокарда, дилатационной (застойной) кардиомиопатии, и при хронической аневризме левого желудочка. На эхокардиографии появление тромба может варьироваться от небольшого, неподвижного пристеночного тромба до большого выпирающего мобильного тромба или в некоторых случаях несколько тромбов. Однозначно, самым трудным для диагностики является небольшой, неподвижный, верхушечный пристеночный тромб. Эти маленькие плоские тромбы часто являются менее эхо-плотными и поэтому их более трудно отличить от нижележащего миокарда.
Тромбы левого желудочка на ЭхоКГ
Тромб левого желудочка (ЛЖ) является частым осложнением острого инфаркта миокарда, хронической аневризмы левого желудочка или хронической дилатационной кардиомиопатией. Диагноз ЛЖ тромба имеет важные клинические последствия, такие как инсульт или периферическая эмболия, которые могут произойти, и использование антикоагулянтов или других лечебных мероприятий должны быть учтены. Первый обнаруженный тромб в М-режиме на УЗИ сердца в левом желудочке был опубликован в 1976 году. Сегодня, трансторакальной эхокардиография является стандартом де-факто для диагностики тромба в сердце. Диагноз тромба левого желудочка, как правило, основан на следующих критериях: имеются патологические движения стенки и наличие сердечного образования, которые могут быть отграничены от окружающей миокарда через разные акустические характеристики.
В последние года в медицинском центре университета Дьюка, почти 15 000 эхокардиограмм были выполнены и интерпретированы. Общая заболеваемость, которая характеризовала определенный или вероятный тромб в ЛЖ было 1.16%. При этом только около 2,000 эхокардиограмм, в которых наблюдалась значительная систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса меньше или равна 35%). Распространенность тромба ЛЖ варьируется в зависимости от клинического диагноза. При дилатационной кардиомиопатии, выявление тромба колеблется от 28 до 48%, и одно недавнее исследование сообщает, что этот показатель составляет 27%, предполагая, что распространенность не была резко изменена в новую эпоху лечения застойной ХСН. При возникновении острого инфаркта миокарда (ИМ) тромб на УЗИ сердца возникает как осложнение с частотой 7-20%, более часто, если инфаркт был в зоне верхушки. При хронической желудочковой аневризме распространенность тромба ЛЖ достигает до 50%.
По распространенности тромба ЛЖ варьируется в зависимости от клинического сценария, так же, как и тромбоэмболические осложнения. Несмотря на высокую распространенность тромба ЛЖ на УЗИ сердца при наличии аневризмы желудочков, тромбоэмболические осложнения возникают редко. Напротив, наличие тромба ЛЖ по эхокардиографии после острого инфаркта миокарда прогнозирует более чем в пять раз больший риск развития тромбоэмболии. Недавно образованный тромб ЛЖ по ЭхоКГ также должен быть задокументирован, чтобы быть независимым предиктором инсульта в условиях дилатационной кардиомиопатии.
Из-за низкой распространенности осложнением тромбов на фоне хронических аневризм, антикоагулянтная терапия редко используется в данной популяции. Краткосрочный курс антикоагулянтов рекомендуется при выписке у пациентов, которые имеют тромб в сердце на УЗИ, как усложнения переднего ИМ. Польза применения варфарина в лечении дилатационной кардиомиопатии для предотвращения образования тромба еще обсуждается; клинические испытания продолжаются. Несколько авторов продемонстрировали точность эхокардиографии в качестве инструмента для выявления тромбов ЛЖ.
Эхокардиография по сравнению с золотым стандартом вскрытием, аневризмэктомией или МРТ показала хорошие результаты (чувствительность и специфичность 86-95%). Совсем недавно было показано, что добавление эхокардиографическое контрастного вещества для улучшения изображения стенки ЛЖ на УЗИ дало улучшение результатов окончательного сканирования в 90% случаев.
Несмотря на пользу в определении и визуализация тромба левого желудочка на УЗИ эта тема остается проблемой. Недавнее исследование зафиксировало четырехкратное различие в распространенности интерпретации тромба левого желудочка среди разных врачей, даже в той же популяции больных! Недавняя оценка 300 пациентов с сердечной недостаточности выявление верхушечных эхокардиографических нарушений по типу тромба в более чем 70% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка. Аномалии в области верхушки сердца не всегда тромбы, так как тут часто присутствуют трабекулы, артефакты, папиллярные мышцы и сухожилия затрудняет интерпретацию тромба. Удивительно высокие показатели плохой визуализации (до 15% и более) видны на верхушке в группы риска для желудочковых тромбов. Ни один из имеющихся в настоящее время диагностических критериев для тромба в ЛЖ достаточно, чтобы наверняка исключить некоторые альтернативные выводы, когда подозревают тромб.
Технические трудности создают дополнительные барьеры для создания изображения верхушки сердца, чтобы исключить или подтвердить тромб на УЗИ сердца. Больных с риском тромбоза (кардиомиопатии, до инфаркта миокарда) часто имеют другие сопутствующие заболевания или телосложение, что делает визуализацию сложной. Физические характеристики ультразвукового сканирования должны быть оптимизированы опытным специалистом для улучшения ближнего поля визуализации.
Одно недавнее достижение для обнаружения левосторонний тромбов или образований является использование контрастных веществ, которые могут переходить на легочное кровообращение. Показано, что использование такого контрастного агента для контрастирования левого предсердия и желудочка, позволяет хорошо определять верхушечный тромб левого желудочка, который не был замечен на бесконтрастном изображений сердца на УЗИ.
Возможности чреспищеводной эхокардиографии для выявления тромбов в левом предсердии и особенно левого предсердия хорошо документирована. Обычно такие процедуры проводят для исключения тромба в ушке левого предсердия у пациента, который должен был пройти электрическую кардиоверсию из-за фибрилляции предсердий. Также это исследование полезно у пациентов с долгой историей тяжелого митрального стеноза. УЗИ сердца регистрирует легочную гипертензию, а верхушечная четырехкамерная проекция демонстрирует не только увеличение правого и левого предсердий, но присутствие тромба в левом предсердии. Левые отделы сердца, конечно, не единственное место, где могут возникать тромбы.
Основные признаки тромба сердца на УЗИ
- Четко определенные границы между аномальными эхообразованиями и полостью миокарда
- Четкое разграничение между аномальными образованиями сердца на УЗИ и эндокардом
- Различные акустические характеристики между эхообразовнаиями и миокардом
- Патологическое движения стенок, прежде всего верхушки ЛЖ (гипокинетический или дискинетический тип)
- Аномальные эхообразования видны в двух или более плоскостях сканирования
- Аномальные эхообразрвания видны на протяжении всего сердечного цикла
- Аномальные эхообразования отличаются от сосочковой мышцы или трабекул
- Дефект наполнения контраста на месте аномальных эхообразований
Еще статьи по теме:
|
