Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей (окончание)

Ультразвуковая оценка стенозирующего поражения артерий нижних конечностей

Оценка атеромы в нижних конечностях на УЗИ является более сложной, чем для сонных артерий, поскольку вероятность коллатерального кровоснабжения вокруг стенозов или окклюзий намного выше. Поэтому необходимо проводить различие между гемодинамически значимым и клинически значимым заболеванием. У двух человек может быть одинаковая степень стеноза в поверхностной бедренной артерии, но уменьшение диаметра на 80%, которое развивается остро, будет значительно симптоматичным, тогда как одна и та же степень стеноза, развивающаяся в течение периода времени, позволяющего открыть коллатеральные каналы, может быть гораздо меньше проявляться клинически. Таким образом, результаты доплеровского анализа должны рассматриваться не изолированно, а в свете полной клинической картины.

УЗИ с цветным допплером позволяет быстро идентифицировать нормальные и аномальные сегменты сосуда. Кроме того, у некоторых стенозов может быть цветная «турбулентная» допплеровская окраска из-за вибрации ткани, создаваемой кровью, проходящей через стеноз. Полезно связать уровень любых пораженных сегментов, продемонстрированных на ультразвуковом исследовании, с костными ориентирами, которые можно увидеть на ангиографии; это позволяет сравнивать результаты двух исследований и подтверждать, что аномалия на ангиограмме находится на уровне поражения, наблюдаемого при УЗИ артерий ног, или наоборот. Складка кожи области паха соответствует верхней зоне лобковой кости и может быть использована для оценки поражения верхней части бедра. Верхнюю границу надколенника можно использовать для поражения нижней части бедра, также используют и пространство большеберцовой кости для подколенных поражений.

Некоторые пациенты демонстрируют обширное диффузное сужение на большей части или на всей поверхности бедренной артерии, но не обнаруживают каких-либо специфических локализованных стенозов. На УЗИ артерий нижних конечностей важно отметить этот внешний вид, поскольку общий гемодинамический эффект может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать значительный перепад давления вдоль сосуда, тем самым уменьшая перфузию конечностей, хотя этот тип заболевания не подходит для ангиопластики. У других пациентов может быть несколько стенозов по всей длине сосуда, каждый из которых не является гемодинамически значимым, но их эффекты являются аддитивными, так что все еще существует значительное падение перфузионного давления, дистального по отношению к пораженному сегменту.

Кроме того, наличие серийных стенозов может повлиять на оценку степени дистального стеноза, если он хорошо не распознается. Значительный проксимальный стеноз или окклюзия приведет к падению перфузионного давления и скорости, что делает применение пиковых систолических скоростей (ПСС) и пиковых диастолических скоростей, обычных критериев количественного определения стеноза, проблематичным.

Энергетический допплер и средства, усиливающие распознавание кровотока на УЗИ артерий нижних конечностей, могут позволить оценить степень дистального стеноза, но если есть клинические сомнения, следует рассмотреть другие изображения. Те же принципы применимы к оценке заболевания верхней конечности, но тип и распространение заболевания в руке отличается от того, что наблюдается в ноге.

Симптомы ишемии в руке могут быть результатом сдавления, эмболической окклюзии или спазма сосудов и реже из-за локализованной атеромы. Основными диагностическими критериями, которые имеют значение при оценке атеромы нижних конечностей, являются непосредственное измерение стеноза, ожидаемых изменений и формы волны.

ПРЯМОЕ ИЗМЕРЕНИЕ СТЕНОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УЗИ

Прямое измерение стеноза часто довольно сложно в артериях нижних конечностей, так как они относительно малы, и бывает трудно четко увидеть просвет в более глубоких частях бедра, особенно если присутствует заболевание. Тем не менее, прямое измерение стеноза на УЗИ артерий нижних конечностей может быть возможным в нижней части наружной подвздошной, общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренной артерий. Измерение уменьшения диаметра выполняется после оценки распределения атеросклеротической бляшки как в продольной, так и в поперечной плоскостях, так что выбирается наиболее подходящий диаметр. При обнаружении сегмента стеноза или окклюзии следует измерять длину пораженного сегмента, поскольку это будет иметь отношение к пригодности поражения для ангиопластики. Сегменты заболевания, особенно окклюзии, длиной более 10 см, обычно не рассматриваются для эндоваскулярного лечения.

Пиковые коэффициенты скорости на допплерографии

Прямое измерение стеноза часто невозможно в нижней конечности, и степень тяжести стеноза должна затем оцениваться по изменению пиковой систолической скорости, вызванной стенозом. Нормальные скорости в артериях нижних конечностей в состоянии покоя составляют приблизительно 1,2 м/с в подвздошных сегментах, 0,9 м/с в поверхностных бедренных сегментах и 0,7 м/с в подколенном сегменте. Для количественного определения артериального стеноза нижних конечностей были предложены различные критерии.

Они дают удовлетворительные результаты при ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей и имеют преимущество в том, что их легко запомнить. Эти критерии основаны на ПСС при стенозе и соотношении ПСС при стенозе по сравнению со скоростью 1–2 см выше измененного кровотока в непораженном сегменте. Цветовой допплер позволяет определить положение и направление пиковой скорости потока в стенозе, и контрольный объем может быть размещен соответствующим образом, а окончательная регулировка положения выполняется путем прослушивания высоты сдвига частоты при перемещении контрольного объема через стеноз. Затем производится дальнейшее измерение скорости в «нормальном» сегменте артерии на 1–2 см выше по течению от стеноза и рассчитывается соотношение.

ИЗМЕНЕНИЯ ВОЛНЫ КРОВОТОКА НА УЗИ АРТЕРИЙ

Нормальная форма волны на УЗИ в основных артериях нижней конечности в спокойном состоянии состоит из трех компонентов; четыре или иногда пять, можно увидеть у здоровых молодых людей. Они представляют изменения давления, которые происходят в артериях нижних конечностей во время сердечного цикла. Во-первых, повышение давления и ускорение кровотока в начале систолы. Затем возникает короткий период обратного потока, когда волна давления отражается от суженных дистальных артериол. За этим следует еще один период прямого потока, вызванный эластической податливостью основных артерий в диастолу. Эти изменения более подробно обсуждаются в другом отделе блога.

Нагрузка на мышцы изменяет эту схему, уменьшая периферическое сопротивление. Это приводит к потере ретроградного компонента и увеличению диастолического потока в течение сердечного цикла. Именно по этой причине ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей должно проводиться у пациентов, у которых не было значительных физических нагрузок на мышцы конечностей в течение примерно 15 мин. И наоборот, обследование после физической нагрузки или реактивная гиперемия могут быть использованы для того, чтобы «усилить» циркуляцию нижней конечности и выявить стенозы, которые не значимы в покое, когда кровоток относительно низок, но которые становятся очевидными при больших объемах, протекающая при этом дистальная циркуляция к мышцам открывается.

Стеноз в сосуде в точке измерения, над ним или под ним, может повлиять на форму волны, и если он не может быть визуализирован непрерывно, то изменение формы волны между двумя точками указывает на заболевание. Двумя основными признаками, которые могут быть изменены, являются общая форма сигнала и степень расширения спектра в результате низкого турбулентного кровотока. Проксимальное заболевание выше точки измерения приводит к потере сначала третьего, а затем и второго диастолического компонентов формы волны, так как нарушается нормальное прохождение волны давления вдоль артерии. Это вмешательство в прохождение пульсовой волны вдоль сосуда также проявляется в замедлении времени систолического ускорения. Ширина первого систолического комплекса увеличивается, а общая высота уменьшается. Эти изменения приводят к «демпфированию» формы волны, которая наиболее заметна при проксимальной окклюзии. Турбулентность, возникающая за пределами стеноза, проявляется на допплерографии как расширение спектра, и поэтому ее присутствие также указывает на проксимальное заболевание, хотя и не на его серьезность, так как легкая турбулентность может быть вызвана небольшим стенозом поблизости или более тяжелым стенозом дальше. Расширение спектра может наблюдаться по всему спектру, если стеноз близок к точке измерения, а с увеличением расстояния от стеноза расширение спектра наблюдается только в фазе постсистолического замедления.

Нарушение кровотока, вызванное стенозом, может занять несколько сантиметров. Расширение спектра теряется, и систолический компонент прямого потока восстанавливается, но обратный компонент и третий компонент с гораздо меньшей вероятностью оказываются отдаленными от заболевания. Кроме того, если он является химическим, то это приведет к расширению капилляров и увеличению потока через диастолу. Наличие некоторых или всех этих изменений требует тщательного осмотра сосуда для выявления его источника.

Наличие дистального заболевания также будет влиять на форму волны, что приведет к увеличению пульсаций с уменьшением диастолического потока, что очевидно из потери третьего компонента, кроме того, пик систолической скорости уменьшается. Эта ситуация чаще всего наблюдается в месте возникновения поверхностной бедренной артерии со значительным заболеванием дистального отдела, хотя точные изменения являются переменными, в зависимости от степени обструкции и емкости любых коллатеральных каналов.

ОЦЕНКА БОЛЕЗНИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА НА УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

Клинические данные или изменение формы допплеровской волны на УЗИ в паху могут свидетельствовать о наличии значительного заболевания в сегментах аорты. Наилучшим методом оценки этих сегментов является прямая визуализация с цветным допплером и измерение скоростей для сосудов ног. Удовлетворительные обследования были зарегистрированы в 90% случаев при тщательном сканировании и подготовке. Основными косвенными показателями значительного заболевания подвздошной артерии являются расширение спектра вследствие турбулентности, обусловленной стенозом, и расширение систолического комплекса в результате стеноза, замедляющего систолическое ускорение. Как отмечалось ранее, энергетический допплер и агенты, усиливающие эхо, демонстрируют многообещающие результаты в улучшении визуализации и оценки с помощью ультразвука.