Ультразвуковое исследование желчного пузыря (часть 2)

Камни желчного пузыря при ультразвуковом исследовании

Сонография играет основную роль в визуализации желчного пузыря. Типичный ультразвуковой вид камней в желчном пузыре представляет собой подвижный внутрипросветный эхогенный очаг с ассоциированной акустической тенью. Небольшие камни ослабляют луч меньше, чем более крупные, и, следовательно, создают менее четкие тени.
Важно оптимизировать фокусную зону преобразователя и использовать высокочастотные датчики для дифференциации затенения от мелких камней. Положение пациента должно быть изменено во время процедуры, чтобы продемонстрировать наличие камней, а также чтобы отличить их от полипов и других объектов. Обнаружение мобильности важно для исключения полипа.
Когда желчный пузырь заполнен мелкими камнями или одним большим камнем, ямка желчного пузыря появляется в виде двух эхогенных линий. Эхогенная линия, видимая в ближнем поле, представляет собой стенку желчного пузыря, а эхогенная линия с задним затенением — это камень. Такое затенение называется «комплекс стенка-эхо-тень». Некоторые камни при ультразвуковом исследовании могут даже плавать.

Сладж при ультразвуковом исследовании

Слад желчного пузыря состоит из комбинации кристаллов холестерина и гранул билирубината кальция в густой вязкой желчи. Сонографический вид осадка — это аморфное низкоуровневое эхо с желчным пузырем в зависимом положении без акустического затенения. Иногда желчный осадок может имитировать полиповидные опухоли. Отсутствие внутренней сосудистой системы, подвижности и нормальной стенки являются признаками наличия осадка. Артефактное эхо, вызванное толщиной сечения и артефактом боковых лепестков, также может имитировать сладж. Эти артефакты могут быть уменьшены путем соответствующей фокусировки, путем центрирования желчного пузыря в поле зрения и путем оптимизации настроек усиления.
Острый калькулезный холецистит при ультразвуковом исследовании
Этот тип холецистита вызван попаданием желчных камней в пузырный проток или шейку желчного пузыря, что приводит к обструкции, растяжению просвета, ишемии, суперинфекции и, в конечном итоге, некрозу желчного пузыря. Сонографические особенности острого калькулезного холецистита включают:

• Камни в желчном пузыре;
• Утолщение передней стенки желчного пузыря;
• Положительный знак Мерфи;
• Растяжение желчного пузыря (объем> 70 мл);
• Подвижный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
• Скопление околопузырной жидкости (признак фактической или надвигающейся перфорации);
• Внутрипросветная десквамация (отслойка) стенки; и
• Гиперваскуляризация стенки желчного пузыря на цветовой и силовой допплерографии

Желчные камни являются единственной наиболее важной находкой при ультразвуковом исследовании в случаях острого калькулезного холецистита. При отсутствии камней другие сонографические данные, свидетельствующие об остром холецистите, могут указывать на необходимость проведения холесцинтиграфии. Сонографический признак Мерфи относится к очаговой чувствительности непосредственно над желчным пузырем, когда датчик оказывает давление и имеет чувствительность 94% и специфичность 85%. Чтобы избежать ложных срабатываний по признаку Мерфи, лучше всего сначала надавливать датчиком на области, отличные от желчного пузыря, а затем сжимать желчный пузырь. Признак Мерфи положительный при ультразвуковом исследовании только у 33% пациентов с острым гангренозным холециститом.
Диффузное утолщение стенки желчного пузыря следует отличать от утолщения стенки вследствие других причин, таких как гепатит, СПИД, застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, асцит, аденомиоматоз и хронический холецистит. Иногда нормальные люди имеют утолщенную стенку желчного пузыря из-за плохого растяжения желчного пузыря после приема пищи.
При цветовой или энергетической допплерографии увеличение кровотока в дистальной половине желчного пузыря свидетельствует об остром холецистите. Хотя ни один из признаков, описанных выше, не является патогномоничным для острого холецистита, сочетание нескольких результатов должно привести к правильному диагнозу.

Острый бескаменный холецистит при ультразвуковом исследовании

Сонографические аномалии при бескаменном холецистите сходны с таковыми при калькулезном холецистите, кроме камней желчного пузыря. Поскольку результаты ультразвукового исследования при раннем акалькулезном холецистите могут быть едва различимыми или неспецифичными, повторное обследование через 24–48 ч может быть полезным. В соответствующих клинических условиях прогрессирующее утолщение стенок весьма наводит на мысль об бескаменном холецистите. У детей острый холецистит может быть также акалькулезный, с увеличенным утолщением стенки желчного пузыря, признаками отека, положительным эхографическим признаком Мерфи и увеличенным диаметром общего желчного протока с осадком.
Гангренозный холецистит при ультразвуковом исследовании
У 20–30% пациентов с острым холециститом развиваются гангренозные изменения, которые патологически характеризуются интрамуральным кровоизлиянием, некрозом и образованием микроабсцессов. Сонографические данные при гангренозном холецистите включают в себя прослойки эхогенной ткани в просвете, представляющие собой расслаивающиеся мембраны и кровь. Стенка желчного пузыря нерегулярна, с небольшими внутристеночными скоплениями жидкости, которые представляют собой абсцессы или кровоизлияние. 

Хронический холецистит при ультразвуковом исследовании

Сонографический диагноз хронического холецистита менее надежен, чем острый холецистит. Отсутствие визуализации желчного пузыря у действительно голодного пациента является практически диагностическим признаком заболевания желчного пузыря, но во многих случаях просто имеются признаки наличия камней в желчном пузыре с утолщением стенки желчного пузыря или без него. Поскольку камни в желчном пузыре являются общей находкой, эти результаты не обязательно указывают на то, что они являются причиной симптомов у пациента. Рентгенконтрастное исследование также может быть бесполезным, так как аномальный желчный пузырь может растянуться во время контрастной инъекции, но он может не растянуться в физиологических условиях. Наиболее достоверным признаком хронического холецистита является «усохший» желчный пузырь, содержащий камни в желчном пузыре, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не спутать кишечную петлю с сокращенным желчным пузырем у пациентов без предварительного голодания.

Фарфоровый желчный пузырь при ультразвуковом исследовании

Фарфоровый желчный пузырь демонстрирует диффузную кальцификацию стенок и обнаруживается при 0,6–0,8% холецистэктомий. При ультразвуковом исследовании желчные камни обнаруживаются в 90% случаев, при этом желчный пузырь часто не функционирует. Стенки часто воспалены и фиброзны. Кальцифицированные очаги видны диффузно по всей слизистой, подслизистой и серозной оболочке. В 20% случаев повышенный риск развития рака желчного пузыря. Поэтому необходимо удалить фарфоровый желчный пузырь. При ультразвуковом исследовании имеется криволинейная плотно отражающая область с дистальным затенением. Дифференциальный диагноз - петли кишечника, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь и эмфизематозный холецистит.

Карцинома желчного пузыря на ультрасонографии

Рак желчного пузыря не редкость, на его долю приходится до 3 процентов первичных злокачественных новообразований. Это наиболее распространенное злокачественное новообразование желчевыводящих путей, которое обычно возникает в шестом-седьмом десятилетии при соотношении мужчин и женщин 1: 4. В 75% случаев камни в желчном пузыре (хотя только у 1% пациентов с камнями желчного пузыря развивается рак желчного пузыря).
Восемьдесят-девяносто процентов случаев - аденокарцинома, другие - плоскоклеточный, анапластическая карцинома и т. д. Опухоль обычно проникает в ложе желчного пузыря до появления симптомов. Местная инфильтрация обычно дает плохой прогноз. Рак может быть инфильтрирующим, вызывая диффузное утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, или прорастающим внутрь, что приводит к образованию массы, которая заполняет просвет желчного пузыря и проникает в стенку. Полипы желчного пузыря размером более 2 см имеют риск развития злокачественных заболеваний от 64 до 98 процентов. Внешность при ультразвуковом исследовании может быть неотличима от хронического холецистита, и многие случаи диагностируются только во время операции. При появлении опухоль может проникнуть в печень, общий желчный проток или лимфатические узлы, и средняя продолжительность жизни составляет всего 6 месяцев. Семьдесят пять процентов метастазов в печень и панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Существует связь с воспалительным заболеванием кишечника, хроническим холециститом и семейным полипозом кишечника.
При ультразвуковом исследовании видны следующие сонографические признаки: