Ультразвуковое сканирование можно использовать для успешной демонстрации наличия выпота в суставах, анализа характеристик синовита при воспалительных заболеваниях, оценки вовлечения сухожилий, сумок, связок, нервов и энтезисов у пациентов с болью в локтевом суставе и/или воспалением.
Рекомендуются линейные датчики высокого разрешения (7,5–15 МГц). В качестве параметров по умолчанию поле зрения изображения и фокусные точки должны быть скорректированы для исследования поверхностных структур. За исключением места прикрепления дистального сухожилия двуглавой мышцы и двуглавой лучевой сумки, большинство структур мягких тканей локтевого сустава очень поверхностны и требуют большого масштаба увеличения.
Во время исследования локтевого туннеля большое количество ультразвукового геля может помочь улучшить поверхность контакта датчика с кожей. Исследование в градациях серого дополняется цветовым и энергетическим допплеровскими методами для оценки наличия локальной гиперемии.
Ультразвуковая техника. Передняя область локтевого сустава на УЗИ
Скрининг локтевого сустава начинается с оценки на УЗИ передней синовиальной сумки в локтевой ямке. Пациента укладывают в сидячее положение с разогнутым локтем на диагностическом столе. Сустав удерживается в полном разгибании с супинацией предплечья. Иногда полезно положить подушку под локтевой сустав, чтобы получить полное разгибание сустава, что может быть более удобным для пациента. У здоровых людей в норме может присутствовать небольшое количество анэхогенной синовиальной жидкости в суставной щели. При переднем сканировании датчик размещают поперечно и делают обход примерно на 5 см выше и 5 см ниже сустава, перпендикулярно диафизу плечевой кости. Суставной хрящ визуализируется в виде тонкой анэхогенной линии (не более 1 мм), окружающей поверхность кости.
Затем оценивают дистальный отдел сухожилия бицепса в продольной плоскости, в то время как предплечье пациента удерживается в положении максимальной супинации, чтобы обнажить место прикрепления сухожилия к бугристости лучевой кости. Поскольку сухожилие идет косо, некоторые участки на УЗИ могут казаться гипоэхогенными из-за анизотропии, если датчик не держать параллельно ему. Поперечная плоскость не часто используется для оценки дистальной части этого сухожилия, так как малейшее изменение ориентации датчика может привести к очень резкому изменению эхогенности сухожилия.
Для оценки переднего заворота положение пациента сохраняется, а продольное и поперечное сканирование выполняются в средней области. Венечная ямка выглядит как вогнутость на передней поверхности плечевой кости, занятая жировой подушкой. В поперечной плоскости дистальный эпифиз плечевой кости виден в виде волнистой гиперэхогенной линии, перекрытой тонкой гипоэхогенной линией, соответствующей суставному хрящу. Латеральная треть соответствует головке плечевой кости (круглая), а медиальные две трети соответствуют блоку плечевой кости (V-образные линии).
В переднебоковой области основной ствол лучевого нерва можно проследить в поперечной плоскости, между плечелучевой и плечевой мышцами до его бифуркации в чувствительной ветви и заднем межкостном нерве. Задний межкостный нерв должен быть продемонстрирован в поперечных плоскостях, когда он проходит через супинаторную мышцу и у входа в аркаду Фрозе.
Латеральная область локтевого сустава на УЗИ
Для осмотра латеральной области локтевого сустава пациент складывает ладонные поверхности кистей вместе, вытянув руки на диагностический стол и направив большие пальцы вверх, или с согнутым локтем на диагностический стол. Сухожилие общего разгибателя визуализируется в продольной плоскости с проксимальной частью зонда на латеральном надмыщелке. Изображения в поперечной плоскости должны быть получены над местом прикрепления сухожилия.
В нормальных условиях локтевая коллатеральная связка не может быть отделена от прилежащего сухожилия общего разгибателя из-за сходной фибриллярной эхоструктуры. Следует проверить латеральный синовиальный карман, который заполняет поверхностную часть латеральной стороны луче-плечевого сустава. Динамическое сканирование рекомендуется при пассивной пронации и супинации предплечья, поскольку оно позволяет оценить состояние головки лучевой кости и исключить возможные скрытые переломы. С помощью этого маневра кольцевая связка может быть пересмотрена. В шейке лучевой кости кольцевая связка видна только в том случае, если она растянута жидкостью.
Важно провести сравнительную оценку размеров и эхогенности сухожилий с обеих сторон. Сканирование влево-вправо абсолютно необходимо, чтобы обнаружить небольшие различия в их размерах.
Медиальная область локтевого сустава на УЗИ
Основными структурами, оцениваемыми в медиальной области, являются сухожилие общего сгибателя и медиальная коллатеральная связка. Для этого пациента просят наклониться в ипсилатеральную сторону для оценки с предплечьем в принудительном внешнем вращении, удерживая локоть вытянутым или слегка согнутым, опираясь на диагностический стол. Альтернатива, которая иногда более удобна для пациентов, состоит в том, чтобы положить их на спину с отведенным и ротированным наружу плечом и согнутым в локтевом суставе под углом 90°.
В продольной плоскости при наложении датчика на медиальный надмыщелок на УЗИ просматривают сухожилие общего сгибателя. Оно короче и толще сухожилия общего разгибателя. Глубже этого сухожилия находится передний пучок медиальной коллатеральной связки.
Задняя область локтевого сустава на УЗИ
Задний отдел на УЗИ исследуют, согнув локоть под углом 90°, ладонь руки опирается на диагностический стол. Иногда это может представлять трудности или боль для пациента, поэтому пациента можно альтернативно попросить положить руку на талию, плечо повернуто внутрь и приведено, а локоть согнут примерно на 90°.
Проксимальнее локтевого отростка трехглавая мышца и ее сухожилия оцениваются с помощью сканирования в продольной и поперечной плоскостях. Следует тщательно осмотреть дистальную часть сухожилия трехглавой мышцы, чтобы исключить энтезит. Глубоко от трицепса можно оценить ямку локтевого отростка и задний заворот локтевого отростка в продольной и поперечной плоскостях. При исследовании сустава при сгибании на 45° внутрисуставная жидкость имеет тенденцию к перемещению из переднего синовиального пространства в углубление локтевого отростка, что облегчает выявление небольших выпотов.
Постепенные движения локтевого сустава пациента вперед и назад во время осмотра на УЗИ могут способствовать перемещению синовиальной жидкости в углубление локтевого отростка. При оценке поверхностной сумки локтевого отростка следует избегать чрезмерного давления, так как небольшие выпоты могут быть смещены и пропущены.
Для оценки локтевого канала локоть пациента должен быть помещен в принудительное внутреннее вращение так, чтобы локтевой отросток был обращен к исследователю. Локтевой нерв исследуется в поперечной плоскости от дистального отдела плеча до дистального отдела предплечья и виден как гипоэхогенная, яйцевидная, ячеистая структура, примыкающая к медиальному надмыщелку. Продольное изображение показывает его характерную фасцикулярную структуру. Интересным свойством этой структуры является то, что нерв кажется гипоэхогенным по отношению к окружающим тканям локтя и гиперэхогенным по отношению к мускулатуре предплечья. Необходимо определить форму нерва и выявить изменения, которые он может претерпевать при прохождении надмыщелковой борозды и кубитального канала.
Динамическую оценку кубитального канала выполняют сгибательными движениями, которые позволяют визуализировать положение локтевого нерва и медиальной части трехглавой мышцы по отношению к медиальному надмыщелку. Зонд следует расположить поперечно над надмыщелком, попросив пациента медленно согнуть локоть, локтевой нерв должен оставаться в канале во время движения.
Выводы. Локтевой сустав представляет собой суставной комплекс, образованный лучеплечевым, плечелоктевым и лучелоктевым суставами. УЗИ является доступным методом, позволяющим более полно оценить состояние этого сустава. Систематическая оценка локтевого сустава включает визуализацию суставных сумок, связочных комплексов, сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей и периферических нервов. Адекватное позиционирование пациента и знание техники позволяют выявить изменения, происходящие от воспалительных заболеваний, травм и компрессионных невропатий.
Еще статьи по теме:
|
