УЗИ мезентериальных сосудов при абдоминальной ишемии

Все чаще использование УЗИ брюшной аорты, выявляет патологию ее ветвей, которая на практике используется у пациентов с болевым синдромом в животе. Хроническая абдоминальная ишемия (или интермиттирующая анемическая дисперистальтика) при стенозах артерий брыжейки характеризуется рецидивирующими болями в животе после приема пищи и пищевыми расстройствами, связанными со вторичной гипоперфузией кишечника из-за недостаточности артериального кровотока. Наиболее часто это состояние вызвано атеросклерозом брыжеечных артерий (прежде всего верхней брыжеечной) и с учетом тех же факторов риска, таких как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярный атеросклероз.

Результаты патологоанатомических исследований показали, заболеваемость брыжеечной артерии атеросклеротического генеза различной степени стеноза в диапазоне от 30 до 80 % у пациентов старше 70 лет. Проспективные исследования с использованием УЗИ оценили распространенность значительного стеноза брыжеечных артерий (окклюзия или стеноз> 70 %) с помощью дуплексного сканирования в популяции бессимптомных лиц, проходящих ультразвуковое исследование для выявления сосудистых признаков хронической абдоминальной ишемии. Как можно ожидать, учитывая распространенность атеросклеротического заболевания в целом, они обнаружили, что 18% лиц старше 65 лет соответствовали УЗИ критериям стеноза брыжеечной артерии, в то время, только 3% пациентов младше 65 лет встречались с этими критериями. Из тех пациентов, кто был старше 65 лет, 11 % имели поражение одного сосуда, а 7% имели многососудистое поражение.

Ангиография, «золотой стандарт» для диагностики стеноза мезентериальных сосудов, проведенная больным без симптомов абдоминальной также продемонстрировали распространенность около 18% стеноза брыжеечной артерии у пожилых. Однако, было обнаружено многососудистое поражение лишь у незначительного меньшинства (1,3 %). Соответственно, в то время как стеноз по крайней мере одного брыжеечного сосуда является распространенным бессимптомным явлением у пожилого населения, то клинически диагноз интермиттирующей анемической дисперистальтики гораздо более часто наблюдается при заболевании двух или трех сосудов. Исследования, которые проводились по реваскуляризации брыжеечных артерий связанной с хронической абдоминальной ишемии показало, что 57 % пациентов было с трех сосудистым заболеванием, у 41 % было стенозировано два абдоминальных сосуда, в то время, только у 2 % было одно сосудистое заболеваний.

Многососудистый стеноз брыжеечных артерий на УЗИ встречается от 1 до 7 % бессимптомных пациентов, поэтому выясняется, что клинические проявления хронической абдоминальной ишемии гораздо более редки, хотя, возможно, и увеличиваются с течением времени. Исследования по количеству госпитализаций, показывают, что ежегодное число госпитализаций с интермиттирующей анемической дисперистальтикой выросла на 25 % и более, то есть от 1,6 до 2,0 случаев на 100,00 человек. Аналогично потребность в лечении интермиттирующей анемической дисперистальтики резко возросла в последние годы, как свидетельствуют данные, имеется тенденция к росту операций по реваскуляризации абдоминальный сосудов, которая в основном обусловлена увеличением эндоваскулярной техникой. В последующих исследованиях отмечено, что повторные операции для эндоваскулярного лечения брыжеечных артерий может составить до 10 % в течение 4 лет. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев наблюдается увеличение эндоваскулярных вмешательств при абдоминальной ишемии связанное с лечением новых случаев.

Хотя хроническая абдоминальная ишемия остается редким осложнением атеросклеротического заболевания мезентериальных артерий, случаи, связанные с госпитализацией и лечением таких пациентов в последние годы, возросли. Тем не менее, неясно, является ли это увеличение количества пациентов с более активным использованием хирургического лечения или связано с истинным ростом заболеваемости. Средний возраст у пациентов кто проходил открытую реваскуляризацию был 59 лет, и 64 года для людей, перенесших эндоваскулярное восстановление кровотока в брыжеечных артериях.

Интересно, что подавляющее большинство пациентов в обеих группах при открытой хирургии (72%) и эндоваскулярном лечении были женщины (75 %). Кроме того, обзорные исследования подсчитали, что примерно 10 % случаев хронической абдоминальной ишемии объясняется иной этиологией, чем атеросклероз, в том числе первичными причинами были другие сосудистые заболевания, такие как расслоение, фиброзно-мышечная дисплазия, и системные заболевания такие как васкулит или нейрофиброматоз.

Естественное течение интермиттирующей анемической дисперистальтики

Естественному течению хронической абдоминальной ишемии в значительной степени были посвящены два перспективных исследования, где клиническое течение пациентов наблюдали у пациентов от умеренной до тяжелой болезни брыжеечных артерий, связанных с атеросклерозом. С 1989 по 1995 год, Томас и его коллеги оценивали 980 аортограмм у пациентов без симптомов интермиттирующей анемической дисперистальтики для выявления 82 пациентов (8,3 %) с более чем 50 % стенозом одной или более брыжеечных сосудов. Эти пациенты были затем повторно обследованы каждые шесть месяцев с помощью вопросников о статусе симптомов в среднем за 2,6 года (серия 1-6 лет). Шестьдесят пациентов, соответствующих критериям исследования, были готовы к последующим наблюдениям, в течение этого времени у 4 пациентов (6 %) развились симптомы заболевания, связанных нарушением мезентериального кровообращения (3 хронических и 1 острый). Примечательно, что каждый из этих 4 пациентов был в числе 15 пациентов с трехсосудистым заболеванием, в то время как у остальных (45 пациентов) не развились симптомы заболевания.

Последующее исследование Уилсон и соавт. изучали 553 пожилых пациентов, которым проводили ультразвуковое дуплексное сканирование аорты и ее ветвей, которые выявили 97 пациентов (18 %) с тяжелым стенозом либо чревного ствола, либо верхней брыжеечной артерии. Из 20 пациентов со стенозом мезентериальных артерий, которые погибли во время наблюдения за срок 6,5 лет, не было смертей, которые были бы приписаны инфаркту кишечника. Далее, из 45 больных со стенозом мезентериальных артерий, доступных для наблюдения в течение 6,8 лет, ни один пациент не сообщил о симптомах, связанных с хронической мезентериальной ишемией.

Эти два перспективных исследования сообщили о важном выводе, связанном с рекомендацией по лечению стеноза брыжеечной артерии, которое нужно проводить только у симптоматических пациентов. Хотя высокая частота симптомов у пациентов при трехсосудистом заболевании в исследовании может повлечь за собой дальнейшее исследование этой подгруппы.

Отметим, что результаты после лечения больных с интермиттирующей анемической дисперистальтикой будут рассмотрены отдельно, надо понимать, что количество внутрибольничных смертей, связанных с хронической абдоминальной ишемии не снижается с течением времени. Ясно, что четко можно отследить пациентов, поступивших в больницу с интермиттирующей анемической дисперистальтикой, но, трудно включить пациентов, которые идут дальше на консервативное лечение и умирают от других причин (например, инфаркт миокарда или другие катастрофические заболевания).

Примиряя эти два источника данных, выясняется, что смертность при хронической абдоминальной ишемии являются либо стабильной, либо падает в последние годы. Эти убедительные данные, вероятно, являются результатом нескольких факторов, включая улучшение медицинской профилактики в сочетании с ранним диагностическим применением УЗИ и, наконец, в все более широкое использование эндоваскулярных методик при лечении в начале заболевания.