УЗИ мочеточников при патологии

Врожденные аномалии развития мочеточников патология, которая нередко может выявляться на УЗИ и составляет до четверти пороков развития мочевой системы. Клиническое значение наличия аномалий мочеточников в том, что они приводят к нарушению уродинамики и от их характера зависит функция паренхимы почки. По данным ультразвукового исследования установлено, что аномалии мочеточников в трети случаев, впоследствии, способствуют развитию его различных заболеваний. Среди детей с заболеваниями мочеточника врожденные аномалии регистрируются еще чаще, почти в половине случаев. Основные типы и аномалии развития мочеточников представлены в классификации.

Классификация аномалий развития мочеточников по УЗИ

Врожденные аномалии количества мочеточников

Агенезия (аплазия) мочеточника сочетается с агенезией (аплазией) почки, встречается в 0,2% случаев. Иногда мочеточник может иметь вид слепо заканчивающегося тяжа. Его осмотр на УЗИ возможен только при наличии значительно выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса в слепо заканчивающийся отросток. При этом в проекции хода мочеточника, на любом из его уровней визуализируется полость с жидкостным содержимым. При инфицировании развивается гнойный процесс. Для уточнения диагноза используется экскреторная урография, компьютерная томография или магнитно-резонансная урография с диуретической нагрузкой.

Удвоение мочеточника наиболее частая из всех аномалий количества, встречающаяся в 1,5% случаев. Может быть полным или неполным. Двум мочеточникам обычно соответствуют две лоханки. При этом почки могут быть удвоены или сращены полюсами. При неполном удвоении мочеточники сливаются в один на различном уровне от лоханки. Наиболее часто встречается соединение в верхней трети, реже в среднем и нижнем отделах.

При полном удвоении оба мочеточника идут параллельно и открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причем отверстие верхнего мочеточника почти всегда располагается ниже. Удвоение мочеточников часто сочетается с другими аномалиями развития, такими как уретероцеле, эктопия отверстия, стриктура и другие.

Аномалии положения мочеточника

• Ретрокавальный мочеточник - достаточно редкая аномалия, при которой верхняя часть правого мочеточника спиралевидно, спереди назад, охватывает нижнюю полую вену. Данная аномалия подлежит хирургической коррекции сразу после диагностики порока.
• Ретроилеальный мочеточник - также редкая аномалия, при которой мочеточник расположен позади подвздошных сосудов.
• Эктопия отверстия мочеточника - аномальное расположение отверстия или отверстий мочеточников в мочевом пузыре или экстравезикально. Сочетается с удвоением почки и мочеточника.

Врожденные аномалии структуры и формы мочеточников

• Гипоплазия мочеточника сочетается с гипоплазией соответствующей почки. Часто сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, за счет недоразвития мышечной стенки.
• Нейромышечная дисплазия мочеточника (мегауретер, атония, дилатация, гигантский мочеточник, ахалазия мочеточника, гидроуретер, мегадолихоуретер) - наиболее частая двусторонняя аномалия верхних мочевых путей, имеющая множество названий. Вследствие сужения отверстия и интрамурального отдела, а также нарушения тонуса мочеточника, возникает его расширение и удлинение.
• Расширение нижнего цистоида называют ахалазией. Вовлечение в процесс 2 верхних цистоидов с увеличением длины мочеточника называют мегалоуретером. При тотальном расширении и вовлечении в процесс собирательных полостей почки на УЗИ возникает уретерогидронефроз.
• Уретероцеле - частый порок развития, представляющий собой кистовидное расширение интрамурального отдела мочеточника, выпячивающееся в просвет мочевого пузыря и затрудняющего отток мочи. Может быть одно- и двусторонним, часто сопутствует удвоению мочеточников и различным аномалиям развития почки и мочевыводящих путей.

Различают ортотопическое (простое) и эктопическое уретероцеле. Эктопическое уретероцеле образуется при эктопии отверстия мочеточника. Причиной развития уретероцеле считают врожденное сужение терминального отдела мочеточника.

Постепенно расширяющийся отдел мочеточника вдается в просвет мочевого пузыря, отслаивая слизистую оболочку. Стенка уретероцеле состоит из слизистой мочевого пузыря и всех слоев стенки мочеточника. На УЗИ в проекции устья мочеточника визуализируется тонкостенная киста. Отверстие мочеточника часто располагается на вершине кистозного выпячивания. Размеры уретероцеле варьируют. При поступлении мочи - увеличиваются, при опорожнении – уменьшаются. В полости уретероцеле могут содержаться камни. При присоединении воспаления в полости может содержаться гной. С помощью допплеровского режима можно зарегистрировать выбросы мочи из полости уретероцеле.

Стриктура мочеточника может быть как врожденной, так и приобретенной в результате различных инструментальных манипуляций, травм, конкрементов, воспалительных заболеваний верхних или нижних мочевых путей, аномалий развития. Дифференцировать врожденный или приобретенный характер по УЗИ, как правило, не представляется возможным. В области стриктуры развиваются фиброзно-склеротические изменения во всех слоях мочеточника.

Наиболее часто данные изменения наблюдаются в пузырно-мочеточниковом отделе и лоханочно-мочеточниковом. За счет повышения давления выше места стриктуры мочеточник расширяется, становится извитым, присоединяется уретерогидронефроз. Часто причиной стриктуры являются добавочные почечные сосуды. Наличие добавочных сосудов почек вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. У некоторых пациентов в месте конфликта развивается стриктура мочеточника, которая затем приводит к гидронефрозу.

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть в результате перегиба мочеточника при нефроптозе, при высоком отхождении мочеточника, камне лоханочно-мочеточникового сегмента, периуретерите. Для улучшения визуализации места стриктуры исключения уретеровазального конфликта рекомендуется ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой. За счет расширения лоханки улучшаются условия визуализации зоны сужения.

При УЗИ с ЦДК можно зарегистрировать потоки мочи через место сужения, проявляющиеся артефактами движения. Применение трехмерной ангиореконструкции одновременно с диуретической нагрузкой позволяет получать одновременную визуализацию дилатированного участка выше места сужения и сосуды почек.

Синдром яичковой (яичниковой) вены - сравнительно редкая аномалия, которая характеризуется пережатием мочеточника венами яичника (яичка). На УЗИ патология чаще наблюдается справа, однако может встречаться и слева. При длительном существовании в месте пережатия формируется фиброзная ткань, образуется стриктура. Как правило, стриктура локализуется в средней трети мочеточника и диагностируется при ультразвуковом исследовании при наличии расширения мочеточника.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

В формировании пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) участвуют много факторов (генетические нарушения, детрузорно-сфинктерная диссинергия, пороки развития, хроническая инфекция, инфравезикальная обструкция) и его патогенез до конца еще не изучен. В норме отсутствует обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Однако, его роль в развитии и поддержании хронических воспалительных процессов несомненна. Под влиянием ПМР и присоединяющегося пиелоренального рефлюкса возникает рефлюкс нефропатия, ведущая к почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Поэтому при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса необходима консервативная терапия или хирургическая коррекция на самых ранних этапах. Среди методов диагностики ПМР на первом месте стоит микционная цистография, на втором - эхоконтрастная микционная сонография, радионуклидная цистография, MP-урография. Для уточнения состояния почечной паренхимы необходимо тщательное исследование почек с определением почечной гемодинамики и перфузии.

На основании результатов микционной цистографии были предложены различные классификации степеней ПМР. При ультразвуковом исследовании к 1 степени относят низкий ПМР, ограничивающийся мочеточником, ко 2 степени - высокий ПМР, достигающий лоханки и ЧЛС. При выявлении высокого ПМР производят хирургическое лечение. Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса часто не соответствует степени нарушения функции почки. Частота выявления ПМР с помощью микционной эхографии значительно ниже, чем при цистографии. Косвенными признаками, указывающими на наличие ПМР, является увеличение диаметра дистального отдела мочеточника и размеров лоханки во время микции.

Предпринимались попытки применения допплеровских технологий для регистрации обратного тока мочи при низких ПМР. Предлагалось также использование эхоконтрастирования мочевого пузыря и определение попадания эхоконтраста в мочеточники и лоханку.

Обструкция мочеточника (острая обструкция мочеточника)

С внедрением в практику допплеровских технологий повысилась точность диагностики причин обструкций мочеточника. УЗИ подтверждает, что обструктивные состояния мочеточника сразу вызывают изменения в чашечно-лоханочной системе почек. Патологический механизм острой обструкции подробно изложен уже выше.

Уретеролитиаз

Чаще всего причиной острой обструкции мочеточника является камень в его просвете. При обструкции конкрементом на УЗИ расширенный мочеточник прослеживается до уровня обструкции. При трансабдоминальном исследовании возможна визуализация конкремента в верхней трети, а также на уровне устья и интрамурального отдела мочеточника. Тогда как для обнаружения камня в средней трети мочеточника требуется значительная компрессия, так как исследованию мешают петли кишки, снижающие качество визуализации.

Для поиска конкрементов в нижней трети мочеточника рекомендуется проводить эндовагинальное или эндоректальное ультразвуковое исследование. Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вследствие этого незначительного расширения ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения УЗИ с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной.