Ультразвуковое исследование простаты при подозрении на рак
Предстательная железа прилежит к задней стенке мочевого пузыря и может быть четко визуализирована при расположении датчика над наполненным мочевым пузырем при каудальном отклонении плоскости сканирования. Парные семенные пузырьки располагаются между стенкой мочевого пузыря и предстательной железой сзади и сверху. Уретра проходит от воронкообразного отверстия через центр предстательной железы, вокруг нее определяется периуретральная зона предстательной железы, имеющая существенные отличия от внутренней и наружной зон.
Данная анатомическая особенность является ключевым моментом при проведении УЗИ, так как гиперплазия развивается преимущественно в строме (гладких мышцах) и железистой ткани периуретральной и внутренней (переходной) зон задневерхней части средней доли предстательной железы. Оставшаяся часть железы сдавливается гиперплазированными тканями, образуя так называемую хирургическую капсулу. Рак простаты на УЗИ, наоборот, преимущественно локализуется в наружной железистой зоне. Наличие данных «зон предрасположенности» облегчает проведение дифференциальной диагностики между раком и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Особое внимание при УЗИ уделяют капсуле, окружающей наружную зону предстательной железы, для выявления прорастания опухоли за пределы органа.
ДГПЖ приводит к ее увеличению, которое может быть как ограниченным, так и диффузным. Объем предстательной железы определяется по формуле: V = [длина (продольное ультразвуковое сечение) х ширина х глубина (поперечное ультразвуковое сечение)]/0,523. В нашем кабинете УЗИ в Красноярске имеется современный сканер, который производит программный расчет объема железы. Данная формула обладает достаточной точностью при трансабдоминальном УЗИ, однако при трансректальном УЗИ ее точность увеличивается. Отклонение измеряемого объема от реальных объема и массы предстательной железы может составлять до 20% и часто зависит от опыта врача. Увеличение объема предстательной железы более 80 мл обычно является показанием к трансабдоминальной простатэктомии. Однако оценка только размера железы не позволяет достоверно оценить клинические проявления заболевания, которые в большей степени зависят от локализации зоны гиперплазии.
Грубая эхоструктура, определяемая при диффузном увеличении предстательной железы, обычно содержит множественные гипо- и гиперэхогенные элементы. Обычно пораженная ткань менее эхогенна по сравнению с нормальной тканью железы.
Так рак простаты на ультрасонографии в 95% случаев локализуется в наружной зоне предстательной железы, с момента его возникновения до развития нарушения оттока мочи проходит определенное время. Таким образом, ранние стадии рака предстательной железы практически всегда выявляются при УЗИ случайно и определяются как очаговые поражения. В поздней стадии опухоль занимает центральную часть предстательной железы, пенетрирует ее капсулу и инфильтрирует окружающие структуры, преимущественно семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямую кишку. Локальное распространение опухоли классифицируется по модифицированной системе TNM.
Распространение и структура рака простаты на ультрасонографии
Результаты трансабдоминального УЗИ недостаточно точны и могут привести к переоценке стадии заболевания. Трансуретральное и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) позволяют значительно точнее оценить распространение и структуру опухоли.
Рак простаты на ультразвуковом исследовании имеет преимущественно гипоэхогенную структуру с неровными контурами. Однако встречаются и гиперэхогенные опухоли. Дифференциальная диагностика рака с ДГПЖ при рутинном УЗИ проблематична. Главный критерий злокачественного процесса - наличие периферических асимметричных опухолевых структур, неровных контуров и инвазивный рост через капсулу предстательной железы. Диффузный инфильтративный рост менее характерен для опухоли. Дифференциальная диагностика рака простаты с ДГПЖ на основании данных трансабдоминального УЗИ крайне трудна или невозможна, поэтому рекомендуется ТРУЗИ и биопсия.
Специфичность и чувствительность ультразвукового исследования
Специфичность трансабдоминального УЗИ составляет 30%, что несколько ниже по сравнению с трансректальным УЗИ. По данным клинических исследований, чувствительность пальцевого ректального исследования в сочетании с ТРУЗИ составляет 33,7%, а чувствительность определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) - 66,9%. Классическая диагностика опухоли простаты по данным пальцевого ректального исследования составляет 6-33%. Сочетание пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА позволяет выявлять скрытые формы рака простаты. Трансректальное УЗИ не относится к скрининговым методам первой линии для выявления рака предстательной железы (РПЖ), но применяется при наличии патологических изменений по данным пальцевого ректального исследования и/или при повышении уровня ПСА.
Во время скрининга РПЖ, его наиболее высокая выявляемость (более 98%) происходит при сочетании пальцевого ректального исследования, определения уровня ПСА и ТРУЗИ. Роль трансабдоминального УЗИ ограничена выявлением патологической эхоструктуры, оценкой распространения опухоли, выявлением регионарных метастазов и постановкой предварительного диагноза.
Клиническая диагностика рака предстательной железы
Эффективная программа раннего скрининга РПЖ включает проведение пальцевого ректального исследования с оценкой общего размера, срединной борозды, поверхности и консистенции предстательной железы (очаговая или диффузная индурация до «каменистой плотности» - признак злокачественного процесса) в сочетании с определением уровня ПСА в плазме крови.
При заметном при пальпации уплотнении предстательной железы и уровне ПСА от 4 (верхняя граница нормы для мужчин после 60 лет; нижняя для молодых мужчин) до 10 нг/мл вероятность РПЖ составляет 41%, а при увеличении уровня ПСА более 10 нг/мл - возрастает до 72%. В случае обнаружения при пальцевом ректальном исследовании плотных одиночных узелков в предстательной железе вероятность РПЖ составляет 69%, а при сочетании данного признака с увеличением уровня ПСА более 10 нг/мл - 91%. Именно поэто¬му пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА в плазме крови важны для раннего выявления РПЖ.
ТРУЗИ позволяет поставить предварительный диагноз РПЖ, а прицельная биопсия предстательной железы - подтвердить его. Однако даже при отрицательных результатах гистологического исследования высокий уровень ПСА, являющегося специфическим опухолевым маркером, не позволяет полностью исключить диагноз рака простаты. Крайне редко злокачественная опухоль предстательной железы по данным гистологического исследования представляет собой саркому или злокачественную лимфому.
|
