Влияние физического напряжения на электрокардиограмму (начало)

Разберем непосредственное влияние физического напряжения на электрокардиограмму. Зубец Р при физическом напряжении весьма часто увеличивается, в особенности во II и III отведениях. Нередко он даже несколько удлиняется. В I отведении Зубец Р обыкновенно увеличивается только при весьма значительном напряжении. В отведениях V6 и V6 зубец Р может также увеличиваться под влиянием физического усилия. Увеличение зубца Р является отчетливым в особенности у лиц с неустойчивой нервной системой и непривыкших заниматься физическим трудом; это увеличение обычно происходит параллельно со степенью тахикардии. При физической нагрузке часто исчезает расщепление зубца Р, обнаруживаемое на электрокардиограмме покоя. В редких случаях, наоборот, расщепление зубца Р под влиянием физического усилия становится более отчетливым или же только появляется. Если эти изменения зубца Р возникают только при физическом напряжении, то, по всей вероятности, дело касается скрытого повреждения предсердий, которое проявилось только при физической нагрузке. После физического усилия часто становится более отчетливой дыхательная аритмия, в особенности у детей. В редких случаях форма зубца Р меняется, а ширина зубца Р и интервал времени атриовентрикулярного проведения не меняются. По всей вероятности, дело касается физиологического явления, а не нарушения внутрипредсердной проводимости.

Отрезок Р—Q (R), т. е. отрезок от окончания зубца Р до начала комплекса QRS, под влиянием физического усилия нередко смещается вниз. Иногда он слегка изогнут с вогнутостью, направленной вверх, и проходит косо вниз. Смещение вниз отрезка Р—Q отмечается главным образом у молодых лиц. В норме оно составляет не более 1,5 мм, однако, оно может полностью отсутствовать, в особенности у пожилых лиц. Смещение вниз происходит параллельно тахикардией и увеличением зубца Р и обусловлено углублением предсердного зубца Т (Та). Однако правильная оценка положения отрезка Р—Q затруднительна в результате того, что отрезок Т—Р, который, как правило, служит для ориентировки, часто не проходит по нулевой линии.
Интервал Р—Q (R) у лиц со здоровым сердцем под влиянием физической нагрузки либо не меняется, либо укорачивается, иногда больше, в других случаях меньше, чем это отвечало бы ускорению сердечной деятельности. Также установлено, что интервал Р—Q часто укорачивается без повышения частоты сердечной деятельности и считают, что если интервал Р—Q при физическом напряжении не меняется или даже удлиняется, то такое явление представляет собой отклонение от нормы. Напротив, Гольцман (Holzmann) обнаружил, что у совершенно здоровых пожилых лиц почти всегда продолжительность интервала Р—Q не меняется даже при значительном ускорении сердечной деятельности. Шломка (Schlomka) обратил внимание на то, что непосредственно после физического напряжения интервал Р—Q бывает укорочен соответственно частоте сердечной деятельности, а потом, через несколько минут снова, с понижением частоты сердечной деятельности или же после более значительного физического напряжения еще при ускоренной сердечной деятельности, наступает небольшое удлинение интервала Р—Q выше величин покоя. Такое дополнительное удлинение интервала Р—Q у лиц со здоровым сердцем наблюдается в особенности у лиц с неустойчивой нервной системой и у физически слабых, непривычных к физическому труду лиц. Оно бывает тем больше, чем больше была физическая нагрузка. В норме величина интервала Р—Q увеличивается не более, чем на 0,02 секунды по сравнению с величиной Р—Q, вычисленной для данной частоты сердечной деятельности при помощи одной из формул, например, формулы Базетта. Такое физиологическое удлинение интервала Р—Q возникает, по всей вероятности, в результате действия блуждающего нерва. Более значительное удлинение интервала Р—Q, чем было сказано, считается патологическим и его относят за счет усталости проводящей системы сердца. С другой стороны, иногда под влиянием физической нагрузки временно исчезает как аномальное удлинение, так и абсолютное укорочение интервала Р—Q, обнаруживаемое на электрокардиограмме покоя. Такое двойное действие объясняют, во-первых, улучшением атриовентрикулярного проведения вследствие торможения тонуса блуждающего нерва, во-вторых, улучшением синоаурикулярного проведения, в результате которого зубцы Р появляются раньше, чем в состоянии физического покоя.
Комплекс QRS под влиянием физического напряжения может меняться в отношении формы, размеров и направления отдельных зубцов. На изменение ширины комплекса QRS обратил внимание Шеллонг (Schellong) со своими сотрудниками. Так как эти изменения составляют только тысячные доли секунды, то их нельзя обнаружить при обычном способе регистрации. Для этой цели необходимо применить особую технику, а именно, по предложению Шеллонга, ускоренное движение бумаги (150—200 мм в секунду) и регистрацию специального грудного отведения из правой подключичной ямки и из области левой реберной дуги, при помощи которого получают кривые наименее искаженные мышечными потенциалами действия. На электрокардиограмме покоя следует проверить, можно ли хорошо определить начало и конец комплекса QRS. В противном случае пробуют другое отведение. Шеллонг установил, что у лиц со здоровым сердцем, как правило, сразу же после физического напряжения интервал QRS по крайней мере на 0,002 секунды короче, чем на записи, изготовленной в состоянии покоя, разве что выполненная работа была настолько незначительной, что не вызвала ускорения пульса. Тем не менее, иногда происходит укорочение интервала QRS даже без ускорения сердечной деятельности. Через одну минуту после выполнения физического усилия или несколько позже интервал QRS в норме несколько удлиняется, однако не более, чем на 0,002 секунды, и во всяком случае не больше, чем размеры первичного укорочения. Более позднее удлинение интервала QRS относят за счет понижения частоты сердечной деятельности и увеличения систолического объема сердца. Лица с больным сердцем реагируют, согласно опыту Шеллонга, либо меньшим укорочением интервала QRS, чем на 0,002 секунды сразу же после нагрузки, либо тем, что первичное укорочение интервала QRS вообще не наблюдается, несмотря на повышение частоты сердечной деятельности или же возникает даже первичное удлинение интервала QRS; иногда удлинение наступает, правда, позже, но составляет свыше 0,002 секунды.

Недостаток метода Шеллонга состоит в затруднительности точного определения начала и конца комплекса QRS. Кроме того, впоследствии оказалось, что приводимые Шеллонгом изменения ширины комплекса QRS, возникшие после физического напряжения, не являются абсолютно достоверными и на их основании нельзя делать надежных заключений о функциональном состоянии сердечной мышцы. Укорочение или удлинение комплекса QRS после физической нагрузки наблюдается как у лиц со здоровым сердцем, так и у лиц с больным сердцем. Однако достоверно, что при недостаточности миокарда первичное удлинение интервала QRS после физической нагрузки наблюдается гораздо чаще, чем при отвечающем норме функциональном состоянии сердца. Удлинение, превышающее 0,002 секунды, бесспорно выходит за пределы нормы, так как оно не встречается у здоровых лиц.