Что надо знать о флеботромбозе

Флебологи знают, что целью лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) является предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смерти от ТЭЛА, снижение риска рецидивов ретромбозов и предотвращение посттромботической заболеваемости. Для оптимального лечения ТГВ важно понимать его естественную историю. Полезно рассматривать венозный тромбоз как дисбаланс системы свертывания крови пациента с фибринолитической системой во время острого события и в течение длительного периода времени.

Антикоагуляция предназначена для смещения этого дисбаланса в сторону эндогенной фибринолитической системы пациента для уменьшения эндовенозной коагуляции. Если фибринолитическая система пациента способна разрешить большую часть острого сгустка, посттромботическая заболеваемость будет снижена и ее можно избежать. Однако, если эффективность фибринолитической системы минимальна или происходит расширение тромба или ретромбоз, вероятность дополнительных венозных тромбоэмболических осложнений и посттромботической заболеваемости высока. Клиническая картина пациента и естественная история развития тромба зависят от анатомического распределения, давности тромба и степени окклюзии вовлеченных вен. Пациенты с изолированным тромбозом суральных вен, как правило, имеют меньше посттромботических симптомов и более высокие показатели успешного разрешения тромба с антикоагуляцией, чем у пациентов с бедрено-подколенным флеботромбозом.

Учитывая, что общая бедренная вена, наружная подвздошная вена и общие подвздошные вены являются единственным венозным каналом оттока для всей нижней конечности, можно ожидать, что окклюзия этого канала оттока приведет к наиболее тяжелой посттромботической заболеваемости. Это тот случай, который продемонстрирован исследованиями естественной истории, сфокусированными на пациентах с илиофеморальным ТГВ, и проспективным исследованием посттромботической заболеваемости. Помимо степени и локализации тромба, этиология тромба также играет важную роль. Пациенты, которые имеют преходящий высокий риск, приводящий к тромбозу, например пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, имеют разные результаты и долгосрочный прогноз по сравнению с теми, у кого развивается идиопатический флеботромбоз.

Флеботромбоз и смертность

Возможно и неудивительно, что смертность после острого тромбоза глубоких вен увеличивается по сравнению с контрольной группой того же возраста. Частота летальных исходов в стационаре при остром флеботромбозе составляет приблизительно 5%. Сообщалось о последующих 1-, 3- и 5-летних показателях смертности 22%, 30% и 39% соответственно.

Рак является наиболее распространенной причиной ранней смерти у пациентов с острой ТГВ, особенно у пациентов старше 44 лет. 1-месячная смертность среди онкологических больных с ТГВ достигает 25%, а 1-летняя смертность составляет 63%, по сравнению с 12,6% у пациентов без рака. Продолжительность повышенного риска смертности у пациентов с флеботромбозом и раком сохраняется не менее 3 лет, если не больше, после постановки диагноза, в то время как риск смертности после вторичного ТГВ (переходный риск) возвращается к значению в общей популяции через 6 месяцев. Венозные тромботические осложнения связаны с артериальными тромботическими событиями, особенно сердечно-сосудистой смертью. Поскольку острый тромбоз является общим знаменателем как флеботромбоза, так и инфаркта миокарда (и смерти от инфаркта миокарда), неудивительно, что наличие остаточного венозного тромба во время прекращения приема антикоагулянтов после лечения острого ТГВ может быть маркером сердечно-сосудистых заболеваний. По-видимому, существует определенная связь между идиопатическими венозными тромбоэмболическими явлениями и клиническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. У пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией было выявлено больше атеросклеротических факторов риска, чем у контрольных субъектов без идиопатической венозной тромбоэмболии, и 10-летний риск симптоматического сердечно-сосудистого события среди пациентов с идиопатической ТГВ составлял 25,4% по сравнению с 12,9% у пациентов с вторичной венозной тромбоэмболической болезнью.