Дуплексное сканирование вен

Точность дуплексного сканирования вен для диагностики острого тромбоза бедренных или подколенных венозных сегментов (выше колена) составляет около 95%. Многочисленные данные, в том числе и наши полученные в Красноярске предполагают чувствительность дуплексного сканирования вен выше 95%, а специфичность превышает 97%. Эти данные относятся к обоим амбулаторным и госпитализированным пациентам с симптомным тромбозом глубоких вен ног. При УЗИ сосудов ног диагностическим критерием, на котором был основан диагноз – это потеря сжимаемости вен. Недавно было показано, что дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием вен, значительно помогает в визуализации частично препятствующих тромбов в просвете вены. Оно также может быть полезным для исключения венозной непроходимости как патологического механизма, отвечающий за отеки на ногах. Например, выявление патологического рисунка кровотока полезено у пациентов с выраженным отеком бедра, в бедренной вене, поскольку он чаще возникает при воспрепятствовании оттоку из-за тромбоза глубоких вен в качестве источника отек конечностей. Нормальный венозный кровоток на дуплексном сканировании вен не исключает возможности того, что необструктивные тромбы формируются в венах бедра, но это исключает наличие тромбоза глубоких вен как причину клинических проявлений.

К сожалению, лишь несколько исследований оценивали точность диагностики УЗИ в икроножных венах. В нескольких исследованиях сообщается, что при изолированном тромбозе глубоких икроножных вен чувствительность была выше 90% у пациентов. У данных пациентов симптомы проявлялись локализовано в икроножных мышцах и у них не было тромбоза глубоких вен выше колена.

Альтернативной стратегией для оценки пациентов с отрицательным результатом по ультразвуковому исследованию (отсутствие тромбоза выше колена) является повторное ультразвуковое обследование выше колена через 5 - 7 дней после первой диагностики. В сочетании, эти два обследования, дают весьма точный результат. Рецидив тромбоза глубоких вен у пациентов после двух отрицательных УЗИ сосудов в Красноярске составляет около 1,0%. Этот показатель такой же, если не меньше, чем тот, что показывает после отрицательной венографии.

Бессимптомный тромбоз глубоких вен на дуплексном сканировании

Сведения об оценке послеоперационных или периоперационных пациентах говорят, что тромбоз вен в данных случаях встречается нередко. Диагностическая точность УЗИ сосудов при бессимптомном течении тромбоза бедренной и подколенной вен имеет те же подходы, которые при меняют для симптоматических больных. Однако следует уделять внимание тому, как производится ультразвуковое исследование. Вены при УЗИ сосудов ног должны обследоваться тщательно, в полной мере, чтобы исключить мелкие необструктивные тромбы, которые являются скорее правилом, чем исключением. Ультразвуковое сканирование должно быть выполнено на обеих конечностях, а не быть направленной только на одну ногу. Эти пациенты также имеют низкий процент венозных тромбов в бедренно-подколенной системе с противоположной стороны, и мы находим сгустки крови, находящихся в икроножных венах.

Точность диагностики тромбоза глубоких вен ниже колена по дуплексному сканированию у пациентов меньше, чем для бедренно-подколенной вены. На самом деле, поскольку большинство этих тромбов бессимптомны, поскольку носят часто необструктивный характер, чувствительность метода может лежать в диапазоне от 40% до 60%.

Серийные ультразвуковые исследования сосудов ног при тромбозе глубоких вен ниже колена

Были многочисленные исследования с помощью радиоизотопов (йодированный фибриноген) и флебографии, которые показали, что до 20% вен с тромбами в области икры в конечном итоге распространились от места происхождения в венозном комплексе мышц голени в подколенную вену и затем более проксимально в бедренную венозную систему выше колена. Это привело к текущей диагностической тактике при подозрении на тромбоз вен голени проводить последующие серийные исследования дуплексного сканирования вен. Меньшинство тромбов, которые распространяются на подколенную вену, в конечном счете, представляют собой серьезную опасность для острой тромбоэмболии легочной артерии. Распространение тромба диагностируется в подколенной вене при повторном обследовании, которое проводят через 1 - 3 дня после первого базового исследования. Такой подход стал возможным благодаря высокой точности УЗИ для диагностики тромбоза подколенных венозных сегментов. Наш собственный опыт в Красноярске показывает, что пациенты, у которых ранее присутствовал тромбоз глубоких вен, когда он еще ограничивается подколенной веной или ниже, то диагноз, поставленный по УЗИ, является достаточно точным.

Раньше были клинические колебания в проведении венографии у пациентов, чьи симптомы были минимальны. Чаще пациент поступал с заметно опухшей ногой и с высокой вероятностью вовлечения в тромбоз бедренной вены. Распространение методики дуплексного сканирования вен ног сделало минимальными риски снижения диагностического порога, при котором производится инвазивное исследование. Сейчас довольно часто можно увидеть больных с локализованными симптомами, которые часто ограничиваются легким отеком и при ультразвуковом исследовании мы находим тромбы.

Во время обследования пациента просят определить точное место симптома в икроножных мышцах. Это “правило одного пальца”. Если пациент способен указывать на одно место, то оно должно быть тщательно изучено с помощью дуплексного сканирования вен. Врач в первую очередь должен сосредоточиться на этой области, которая вызывает озабоченность у пациента, и это часто помогает подтвердить диагноз тромба в икроножных венах. Случайные диагностические находки, такие как поверхностный тромбофлебит часто может объяснить симптомы пациента.

Применение терапевтических стратегий, к сожалению, спорны, начиная от наблюдения до полной антикоагуляции. Этот последний подход основан на убеждении, что тромбоз вен икры - это потенциальный маркер для части населения с высоким риском развития повторного тромбофлебита. К сожалению, нет опубликованных критериев, которые используют диагностические возможности дуплексного сканирования, чтобы помочь терапевтической стратегии. Попытка интегрировать диагностический подход к терапевтическим вариантам является использование последовательного мониторинга состояния в подколенной вене. Антикоагулянты часто откладываются до распространения тромбоза в подколенную вену.

Тип и объем икры при тромбозе вен также должны быть оценены. Если тромбы на дуплексном сканировании ограничиваются мышечными венами, то это вероятно, гарантирует консервативное лечение и простой мониторинг для доказательства хорошего лечения. Участие парных берцовых вен становится более зловещим и указывает на склонность тромбоза к распространению. Картина становиться еще более тревожной, если тромб препятствует потоку крови. Наблюдается растущая тенденция к использованию низкомолекулярного гепарина и пероральных антикоагулянтов у этих пациентов для воспрепятствования обширному тромбозу глубоких вен. Интервал лечения имеет тенденцию к короткому курсу 6 недель, а не 3 до 6 месяцев, как при тромбозе глубоких вен выше колена. Икроножные вены с тромбами, хотя и считаются источником наиболее глубоких венозных тромбов, при своевременном лечении редко распространяются в подколенную вену и выше. Наша клиника на Взлетке Красноярске с успехом использует дуплексное сканирование вен уже многие годы.