Вены от нормы до тромбоза

Вены при тромбозе. Прежде чем разобрать диагностику патологии вен на УЗИ, разберем кратко особенности строения вен и частую патологию - тромбоз. Основная функция венозной системы - служить резервуаром и проводником для возврата крови к сердцу. В отличие от хорошо выраженной слоистой структуры артериальной стенки, большинство вен, имеют только один слой, и лишь некоторые крупные вены имеют дополнительную внутреннюю эластическую пластинку. Поэтому вены могут быть значительно расширяться, что может способствовать развитию венозных заболеваний.

Когда происходит фильтрация крови на капиллярном уровне, весь объем сердечного выброса (в среднем 5 л/мин) будет принят в периферическую венозную систему. С отсутствием хорошо развитого мышечного слоя, возврат крови к сердцу зависит от комплекса внешних (мышечный насос) и внутренних факторов (венозные клапаны, которые открываются в одну сторону) для достижения антеградного венозного притока к сердцу. Основная и простая классификаций венозной системы делит их на поверхностные, перфорантные и глубокие, в зависимости от отношения к глубокой фасции.

Поверхностная венозная система состоит из переменного сетевого сплетения вен, которые расположены поверхностно к глубокой фасции и служат проводником от поверхностных структур, что позволяет крови проходить централизованно в глубокую систему, и в конечном счете к правому предсердию. Основные поверхностные вены нижних конечностей представлены большой и малой подкожной вены.

При нормальных условиях, около 90% венозного возврата в нижних конечностях происходит через глубокие вены, преимущественно облегчается благодаря попеременному сокращению мышц стопы, голени и бедра при сопротивлении плотной фасция. Наибольшее давление создается в мышцах голени и составляет около 65%, в сравнении с 15% вырабатываемой мышцами бедра. Когда мышца сжимается, давление повышается, и это позволяет потоку крови по глубокой системе антеградно двигаться к сердцу. В то же время, закрытие клапана предотвращает обратный венозный приток или перегрузке в поверхностной системе. Когда мышца расслабляется, давление в мышце уменьшается и позволяет потоку антеградная венозной крови из поверхностной в глубокую систему.

Поверхностный тромбофлебит (ПТ) представляет собой воспалительное заболевание, связанное с образованием тромба в поверхностных венах. Оно обыкновенно возникает в нижней конечности; однако, заболеваемость в венах верхней конечности увеличивается, например, у пациентов из-за частого внутривенного введения препаратов. ПТ обычно имеет доброкачественное течение и ограниченных курс лечения. Клинические проявления включают боль, покраснение и припухлость по ходу пораженной вены. Лихорадка и плохое самочувствие не редкость. Патофизиологии могут быть объяснены в свете триады Virchows, состоящая из стаза крови, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. Поэтому наличие в анамнезе незначительных травм или длительного путешествия, может быть, первоначальной причиной для ТП. Правильная УЗИ диагностика и адекватное лечение имеет решающее значение для облегчения боли и дискомфорта. Венозная дуплексное сканирование позволит разграничить участки с ТП и исключить наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Частота ТГВ составляет до 40% у пациентов с ТП. Рецидивирующие ТП дают основания для подозрения на наличие злокачественности процесса или других тромбофилий. Некоторые заболевания, такие как болезнь Бюргера, могут быть связаны с миграционными ТП. Лечение обычно консервативное и включает градуированные компрессионные чулки (30-40 мм рт. ст.), ходьба, и нестероидные противовоспалительные лекарства (ибупрофен). Антибиотики не рекомендуется, если нет воспаления окружающих тканей.

Особое внимание при УЗИ необходимо обратить на флотирующий тромб БПВ в сафено-феморальном соустье, к которому следует отнестись с опаской и назначить антикоагулянтную терапию, или установить фильтр в НПВ у тех пациентов, кто имеет противопоказания к антикоагулянтной терапии. Больные с подвздошно-бедренным тромбозом глубоких вен, которые имеют флотирующие тромбозы имеют значительный риск для ТЭЛА, несмотря на введения гепарина, венозной тромбоэмболии является четвертой по значимости причиной смертности в Красноярске. То есть, является частой причиной заболеваемости и смертности. Хотя это предотвратимое заболевание, частота возникновения тромбоэмболий превышает 1/1 000 человек, почти 3000 новых случаев по данным УЗИ вен в год в Красноярске. Пациентов, которые пережили первоначальный случай тромбоэмболии в 30% будут какие-то повторения и 30% будет развиваться посттромботический синдром в течение 10 лет. Несмотря на неопровержимые доказательства эффективности схем лечения, проблема профилактики тромбоза вен и хорошую УЗИ диагностику, часто отпугивает неопытных врачей от выполнения руководящих принципов.

Триада Вирхова часто используется для объяснения развития периоперационных венозных тромбозов. Сосудистый стаз возникает в первую очередь в магистральных венах организма, которые действуют как системный резервуар для циркуляции. В момент операции, примерно 70% общего объема крови содержится в венозной системе. Застой венозной крови более вероятно, когда больной лежит под действием анестезии, особенно во время гинекологической или лапароскопической хирургии. Второй компонент, гиперкоагуляция, возникает как следствие увеличения в просвете вен прокоагулянтных факторов, или истощение системы лизиса (с или без базовой коагулопатии).

Третий компонент, повреждение эндотелия, в результате прямой травма сосуда. Совокупное влияние этих факторов способствует развитию венозных тромбов чаще в нижних конечностях (например, в венозных клапанах или вблизи очагов разрушения интимы). Распространение тромба приводит к развитию явного тромбоза глубоких вен.

Отеки ног, боли даже при пассивной мышечной нагрузке – главные симптомы. Плохой венозный отток в свою очередь, активируют болевые рецепторы, расположенные в мышцах с появлением значительного мышечного дискомфорта. Растяжение мышц усугубляет дискомфорт; это является физиологической основой для описанного Хоманом симптоме (болезненность при тыльном сгибании стопы).

Дополнительные факторы, способствующие болям - это воспалительные медиаторы, освобожденные из образовавшихся сгустков крови, которые могут способствовать покраснению и отеку ног. ТГВ может быть вызван многочисленными этиологическими факторами, в том числе травмой, васкулитами, гематологическими изменениями, так и медикаментозной терапией (например прием противозачаточных гормонов).