Перед предстоящим хирургическим лечением пациенту предварительно необходимо обследование. Флеболог в первую очередь проводит клиническое обследование, задача которого отнести пациента к той или иной клинической составляющей классификации СЕАР но эта классификация не может стать одним инструментов для оценки тяжести хронического венозного заболевания вообще и варикозных вен в частности.
До проведения любого хирургического вмешательства систематически необходима дуплексное сканирование сосудов. В нозологическом плане она позволит заполнить разделы Е, А и Р классификации СЕАР, а в практическом плане — составить точную карту расположения варикозных вен, которая понадобится при проведении хирургического лечения. Соответственно составленной карте и, в частности, имея в перспективе хирургическое лечение, необходимо ответить на следующие вопросы:
- Имеется ли: связь между описанной пациентом симптомами и его варикозными венами?
- Существуют ли признаки, которые позволяют классифицировать варикозные вены как категорию осложненные варикозных вен?
- Являются ли варикозные вены первичными, вторичными или «врожденными»?
- Как функционируют «точки патологического течения» между системой глубоких и поверхностных вен (кроссы и перфорантные вены)?
- Какие вены поражены варикозом? (БПВ: ствол, притоки, коллатерали. МПВ: ствол, притоки, коллатерали, несафеновые вены.)
- Каково состояние системы глубоких вен?
- Имеется ли сопутствующая патология, которая может повлиять на показания к лечению?
- Является ли выбор хирургического лечения оптимальным?
Показания
Телеангиэктазии не требуют хирургического лечения, поэтому здесь будет обсуждаться только хирургическое лечение варикозных вен. Хирургия и склеротерапия являются видами лечения, называемыми «вмешательством», в противоположность другим видам лечения, называемым «консервативными» (медикаментозное лечение, компрессионное лечение, физиолечение).
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПО ВАРИКОЗУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ
Хирургическое вмешательство предлагается главным образом для лечения первичных варикозных вен. Флебологи располагают данными исследований, сравнивающими при помощи анкетирования качество жизни пациентов (общее и/или специфического) до и после хирургического лечения. Все пациенты отмечают значительное улучшение после операции, но длительность представленных наблюдений не превышает 2 лет. В эпидемиологическом плане нет четких рандомизированных исследований с отдаленными результатами, устанавливающими, что ухудшение или возникновение тяжелых осложнений (склеротический гиподерматит, язва) возникали реже после хирургического вмешательства на варикозных венах, чем при консервативном лечении или в отсутствие лечения. Однако достигнуто твердая уверенность в необходимости проведения какого-либо вида лечения, тем более, что в некоторых исследованиях высказывается мнение о вторичной деградации системы глубоких вен при отсутствии лечения пораженной системы поверхностных вен.
Когда первичные варикозные вены сочетаются с первичным рефлюксом в глубокой венозной системе, то чаще всего невозможно установить, развиваются ли оба механизма параллельно или один является следствием другого. Посттромботические вторичные варикозные вены требуют хирургического лечения в исключительных случаях. Их резекция может даже вызвать ухудшение состояния пациента при обструктивных синдромах глубоких вен, когда сеть поверхностных вен
представляет собой викарный коллатеральный путь, даже если он и несостоятельный. При постгромботическом синдроме и наличии рефлюкса глубоких вен резекция несостоятельного ствола подкожной вены чаше всего улучшает состояние больного только временно. Согласно общему правилу вторичные варикозные вены требуют компрессионного лечения.
Врожденные варикозные вены являются одним из врожденных пороков венозной системы. Наиболее часто встречается синдром Клиппеля-Треноне. При отсутствии аплазии глубоких вен и у пациентов классов С4—С6 показано удаление патологической подкожной вены. Такие вмешательства должны проводиться в специализированных отделениях сосудистой хирургии с проведением необходимой оценки специфического сосудистого «баланса». После вероятной хирургической операции пациенты должны продолжать носить эластичную компрессию.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
Неосложненные варикозные вены (С2)
Для мужчин. Клинические исследования показывают, что у мужчин имеется единственный симптом, который совпадает с наличием варикозных вен — это зуд кожных покровов. Таким образом, им можно рекомендовать хирургическое лечение в тех случаях, когда варикозные вены значительно выражены и/или плохо воспринимаются в косметическом плане.
Для женщин. Те же исследования показывают, что у женщин три симптома коррелируют с наличием варикозных вен: зуд, боли и тяжесть в ногах. Предрасполагающим фактором является беременность. Хотя это мнение и не единодушное, хирургическое лечение редко рекомендуется женщинам, желающим или планирующим беременность в ближайшем будущем. С другой стороны, решение оперировать или не оперировать зависит от интенсивности симптомов и выраженности варикозных вен, учитывая, что косметические проблемы значительно актуальнее для женщины и что эти проблемы также должны быть решены. Хирургическое вмешательство по поводу варикозных вен во время беременности проводиться только в экстренных случаях при угрожающем варикотромбофлебите.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ
Возникновение осложнения — это важный решающий фактор показания к проведению лечения.
Тромбофлебит поверхностных вен (ТПВ)
Возникновение ТПВ на варикозной вене в острой фазе при состоянии средней тяжести требует предложения хирургического лечения в сочетании с курсом низкомолекулярного гепарина с того момента, когда будет диагностирован обширный стволовой тромбоз. Это показание еще более оправданно, когда тромбоз находится в непосредственной близости от терминальных окончаний сафеновых вен (в области «кросса»). Действительно, раннее вмешательство позволяет лечить одновременно осложнение и его причину в тои мере, насколько возможна катетеризация стриппером тромбированных варикозных вен, пока тромбы не закрепились на венознои стенке. Такой же тактики следует придерживаться и при возникновении обширного ТПВ у беременной женщины. Локализованный ТПВ не требует раннего вмешательства, но предусматривает хирургическое вмешательство в дальнейшем ввиду опасности развития рецидива ТПВ.
Инфекционные осложнения
Они являются временным противопоказанием к хирургическому вмешательству, но требуют активного лечения на момент обнаружения.
Варикозное кровотечение
Возникновение этого осложнения, каким бы оно ни было травматическим или спонтанным, требует хирургического лечения.
Склеротический гиподерматит (С4). В своих острых или подострых формах склеротическии гиподерматит (липодерматосклероз) требует фармакологического лечения. Хирургическое вмешательство будет осуществлено, только когда пройдут воспалительные явления. Склеротический гиподерматит может быть локализованным и обширным. Хирургическое лечение рекомендовано для большинства его клинических форм, но оно должно быть проведено только после тщательнейшей подготовки: эластичная компрессия, ручные лимфатические дренажи, мобилизация голеностопного сустава в случае его блокады, ртутная прессотерапия в самых тяжелых случаях. У этих пациентов Послеоперационная эластичная компрессия должна быть более продолжительной, чем обычно, иначе говоря, она назначается пожизненно.
Язва (С5-06)
Согласно последним данным, недостаточность глубоких вен сочетается с варикозными венами в 43—70% случаев. Таким образом, необходимо детально обследовать на дуплексном сканировании систему глубоких вен. Практически во всех случаях, когда выявлена недостаточность поверхностных вен (от 30 до 57%), развитие язвы связано с пренебрежительным отношением пациента к терапевтическим назначениям по поводу варикозных поверхностных вен.
Лечение венозной язвы преследует двойную цель:
- добиться рубцевания язвы. Средства хирургии в этом случае ограничены: иссечение дна язвы только в случае застарелых, атонических и обширных язв. Это иссечение может быть проведено вплоть до кости или более ограничено. Оно способствует образованию грануляционной ткани и позволяет произвести дермо-эпидермальную пересадку;
- дермо-эпидермальные пересадки имеют целью снизить срок рубцевания, но они могут быть произведены только на соответствующую адекватную тканевую «площадку»;
- пересадки аутотрансплантатов или трансплантатов, созданных медицинской биоинженерией, могут производиться только в случае обширных язв и должны проводиться в специализированных центрах;
- избежать рецидива язвы. Этот результат может быть получен только путем улучшения неблагоприятного гемодинамического состояния:
- при первичных варикозных венах рекомендуется резекция в системе подкожных вен. Лечение несостоятельных перфорантных вен голени более дискутируемое, но существует некоторая договоренность по поводу лечения методом эндоскопической хирургии;
- при вторичных варикозных венах хирургическое вмешательство рекомендуется в исключительных случаях.
В хронологическом плане хирургическое вмешательство на венах может быть осуществлено после полного рубцевания язвы.
|
