Особые клинические или патофизиологические случаи варикозной болезни в флебологии
- Несостоятельные перфорантные вены голени. Методы их лечения противоречивы, лишь некоторое количество флебологов в Красноярске рекомендуют постоянную перевязку перфорантных вен. Большинство хирургов осуществляют наложение лигатуры при первичных варикозных венах, когда перфоранты имеют большой диаметр (более 3,5 мм по данным УЗИ), и у пациентов с трофическими нарушениями.
- Недостаточность перфорантной вены в подколенной ямке (перфорант Тьери) обычно требует вмешательства. Но преимущество хирургии или склеротерапии остается до конца невыясненным.
- Недостаточность икроножных вен. Необходимость и ценность лечения до настоящего времени плохо определены. Икроножные вены большого диаметра и с выраженным рефлюксом имеют, по мнению некоторых флебологов, показания к наложению лигатуры. Это процедура редко изолированная и обычно производится при операции на подколенной ямке во время хирургического лечения МПВ.
Спортсмены, как правило, часто имеются расширенные вены без рефлюкса. Речь не идет о варикозных венах, и они не нуждаются в каком-либо активном лечении. Им просто нужно пройти дуплексное сканирование сосудов для исключения значимой патологии.
Сопутствующая патология при варикозной болезни, при которой три ее вида заслуживают особого внимания.
При сочетание варикозных вен и патологии артерий необходимо выделить две клинические ситуации:
- больные, страдающие варикозной болезнью и подвергающиеся факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, ожирение, нарушения углеводно-липидного обмена и т.д.)‚ без выявленной патологии артерий. Легко вырисовывается уравнение, которое надо решить: как эффективно лечить варикоз по возможности консервативными методами на уровне сафеновых вен, которые являются предпочтительным материалом для возможного бедренно-подколенного, реже коронарного шунтирования. Клинические ситуации разнообразны, но основное правило одно: сохранить стволы сафеновых вен на их возможно большую длину. Именно в этой ситуации должно рассматриваться применение хирургических методик, называемых «консервирующими стволы сафеновых вен»;
- больные, страдающие артериальной патологией и варикозными венами. В этом контексте правило консервирующего лечения еще более оправданно — ствол расширенной сафеновой вены может быть забран в манжету из синтетического материала. Но, с другой стороны, нельзя позволить хроническому венозному заболеванию развиться до сильно выраженной ХВН под предлогом систематической консервации ствола сафеновой вены. Каждый случай является частным и при определении показаний к лечению необходимо учитывать относительную тяжесть венозного и артериального заболевания.
Сочетание варикозные вены-патология лимфатической системы. Необходимо различать два типа пациентов:
- имеющих тяжелую ХВН, при которой недостаточность лимфатической системы вторична, т.е. динамическая. Другими словами, лимфатическая циркуляция, поддерживающая ослабленную венозную циркуляцию, в свою очередь, становится перегруженной. Когда состояние варикозных вен требует хирургического лечения, необходимо в предоперационном периоде максимально возможно уменьшить проявления недостаточности лимфатической системы (компрессия, лимфатический дренаж и т.д.)‚ чтобы минимизировать опасность возникновения постоперационных осложнений;
- варикозные вены могут сочетаться с первичной недостаточностью лимфатической системы, т.е. механической. Проведение хирургического лечения должно рассматриваться только в случае, если варикозные вены могут вызвать развитие тяжелой формы ХВН.
Сочетание варикозные вены - липедема
Это сочетание, относительно часто встречающееся у женщин, должно быть идентифицировано, поскольку эти симптомы и косметические проблемы (отеки) редко вызываются варикозными венами. Хирургия при этом применяется по исключительным показаниям с очень небольшим процентом положительных результатов и может даже ухудшить состояние пациента
Показания для повторного хирургического вмешательства
Плохие результаты хирургического лечения варикозно расширенных вен имеют место по ряду причин, которые неправильно объединяют под общим названием «рецидив». Для полного уточнения результатов хирургии требуется проведение клинического и ультразвукового исследования (дуплексное сканирование) пациентов. Точное место повторного хирургического вмешательства по отношению к склеротерапии еще плохо определено. По мнению флебологов в Красноярске, прежде всего должна быть предложена эхосклеротерапия. В других ситуациях флебологи при наличии выраженной «точки патологического течения» между системами глубоких и поверхностных вен проводят повторное хирургическое вмешательство.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПО ВАРИКОЗУ
Здесь указываются только противопоказания общего порядка. Учитывая доброкачественный характер хирургического лечения, они немногочисленны: прогрессирующие или недавно появившиеся неопластические заболевания, выраженные заболевания сердца, плохо контролируемая метаболическая болезнь, не подвергавшаяся лечению инфекция, тяжелые костно-суставные или неврологические заболевания.
Критерии технического порядка. Техники резекции.
Стандартное хирургическое вмешательство уступило место вмешательству «по карте», которая ограничивает объем резекции только патологическими поверхностными венами, выявленными при помощи дуплексного сканирования вен. Принципиально общее напоминание, что хирургическое вмешательство может выполняться при помощи разных техник, в зависимости от места нахождения и объема варикозных вен, подлежащих лечению.
Хирургия сафеновых стволов БПВ
Изолированная сафенофеморальная кроссэктомия практикуется редко. Она обычно предшествует резекции ствола или патологических притоков. Что касается стволового стриппинга, длина удаляемого ствола сафеновой вены может быть различной. Теоретически, только патологический сегмент должен быть удален при помощи стриппинг. На практике выбор длины резекции часто связан с мнением и навыками оперирующего хирурга. Стриппинг всего ствола в отчетах указывается под названием длинный стриппинг, тогда как частичный стриппинг называется коротким стриппингом. Для БПВ короткий стриппинг останавливается на уровне коленного сустава. Сторонники короткого стриппинга, которых большинство, ссылаются на низкие цифры постоперационных неврологических осложнений и отсутствие центрированной перфорантной вены вдоль дистального отдела сафенового ствола. Таким образом, не существует опасности сохранения на месте несостоятельной перфорантной вены, но лечение оставленного несостоятельного дистального отдела БПВ в дальнейшем требует внимания.
Операции на МПВ
Хирургическое вмешательство на МПВ долгое время оставалось дискредитированным в связи с разнообразием анатомических вариантов ее окончаний, плохо идентифицируемых перед операцией. Это часто приводило к хирургии «в тумане». Возможности и осуществление кроссэктомии были в значительной степени облегчены с появлением предоперационного дуплексного сканирования вен. Изолированная кроссэктомия производится только при отсутствии стволового рефлюкса.
Стриппинг ствола должен всегда проводиться при помощи инвагинации. Техника, называемая пин стриппинг, при которой удаляются верхние 2/3 ствола МПВ, — это элегантный способ проведения данной процедуры. Хирургическое лечение патологических притоков. Они подлежат лечению или одновременно при помощи флебэктомии, или во вторую очередь при помощи склеротерапии.
Хирургическое лечение перфорантных вен. В техническом плане, наложение единичной лигатуры на медиальные перфорантные вены голени прямым доступом показано при отсутствии значительных трофических поражений или в случае лечения латеральных перфорантных вен. Наиболее часто поражаемые медиальные перфорантные вены голени, в частности при наличии трофических поражений, должны быть объектом эндоскопической хирургии перфорантных вен.
|
