О чем надо знать пациентам?
Язвы на ногах у пациентов, которые приходят к флебологу чрезвычайно распространены и создают для них большое количество проблем. Вообще говоря, их этиология относится к одной из семи групп. Затем они могут усугубляться сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, сердечная недостаточность, ведущая к периферическому отеку, недоедание и варикозное расширение вен. Большинство язв заживают легко после того, как были устранены злокачественные опухоли и васкулиты, и обеспечена адекватная артериальная циркуляция. Затем следует воздействовать на образование хорошей грануляционной ткани, исключая отеки (путем перевязки, компресии или повышения высоты ног). Иногда, когда в основе язвы лежит хроническая болезнь, она может быть настолько утолщена, что предотвращает рост хорошей грануляционной ткани. В этом случае удаление язвы до образования свежей подкожной клетчатки, которая может свободно кровоточить, будет способствовать заживлению. Когда язва очень велика, кожный трансплантат может значительно сократить время, необходимое для достижения исцеления, когда есть хорошая грануляционная ткань. Обычно проблема заключается в том, что язва заживает после достижения лечения.
Небольшое количество язв не заживает, несмотря на этот соблюдаемый пациентом режим. Флебологи считают, что возможные причины включают несоблюдение лечения, неправильный диагноз с самого начала и редко наличие подкожной кальцификации. Когда присутствует, подкожное кальцинирование предотвращает рост эпителия над открытой кальцинированной бляшкой и тем самым предотвращает окончательное заживление.
Исторический обзор
Существует несколько публикаций об этиологии и лечении язв ног с подкожной кальцификацией. С 1960 года только около пяти статей непосредственно затронули эту проблему. Частоту трудно оценить и, вероятно, относится к редкому использованию рентгеновского снимка нижних конечностей, обычно он проводиться у 10% женщин с хронической венозной недостаточностью.
В качестве возможной причины было предложено предыдущее лечение инъекционной склеротерапией. Патофизиология неясна, особенно когда уровень кальция и фосфата обычно нормальный. Некроз ткани из-за воспаления может увеличить щелочность, которая может затем привести к осаждению кальция. Щелочная фосфатаза, выделяемая поврежденными лизосомами, также может способствовать кальцификации.
Редкие причины подкожной кальцификации при язвах.
- Первичный гиперпаратиреоз
- Вторичный гиперпаратиреоз
- Травма
- Злокачественные опухоли
- Pseudoxanthoma elasticum
- Синдром Элера-Данлоса
- Смешанная болезнь соединительной ткани
- Склеродермия
- Системная красная волчанка
- Передозировка излучения
- В сочетании с венозной гипертензией в ноге (посттромботическая болезнь или варикоз)
Клиническая проявления и история болезни
Подкожная кальцификация может присутствовать в течение многих лет и не вызывает никаких проблем при условии, что кожа остается нетронутой. Повреждение кожи, как правило, результат незначительной травмы, приводит к хронической незаживающей язве. В большинстве случаев существуют классические признаки венозной гипертензии в нижней части ноги. При этом пациенты будут лечиться на длительных интервалах посещения флеболога. Язвы часто приближаются к своему исцелению, но затем снова возникают.
Пациенты, как правило, с хронической язвой приходят к флебологу, когда она имеет утолщенную фиброзную основу и подкожную кальцификацию внутри и вокруг основания, и на краях язвы. Это может быть не видно, но ощутимо пальпаторно. Также существует значительное повреждение кожи при липодерматосклерозе. В язве есть островки эпителия, окруженные пузырьками. Артериальная циркуляция обычно нормальная.
При пальпации окружающая кожа чувствует себя твердой и не эластичной. Давление в одной области может искажать контуры кожи в другом месте, если она особенно жесткая. В тяжелых случаях кажется, что в коже похожа на кость. Более тщательное обследование основания язвы или края выявляет желтоватые хлопья кальция. При пальпации пальцем кальций чувствуется как песок, и иногда эти чешуйки могут быть удалены.
Диагностика и лечение
Ключом к лечению над этим состоянием является мысль о диагнозе. Простой рентген подтвердит степень проблемы. Кальцификация хорошо видна и может простираться далеко от изъязвленных областей вокруг окружности голени. Измерение сывороточного кальция, фосфата и щелочной фосфатазы следует проверять, но, скорее всего, будет нормальным.
Хирургия
Хирургическая обработка является важным первым шагом в лечении. Нет необходимости удалять всю кальцификацию, но важно обеспечить, чтобы в основании или в любой точке края язвы не осталось кальция. Иногда лучше удалять всю кожу с уровня выше уровня язвы до среднего участка голени. Это тактика, применяемая флебологами особенно характерна, когда имеются широкораспространенные изъязвления с очень обширным повреждением кожи. После того, как язва полностью гранулирована, можно использовать кожный трансплантат для улучшения заживления.
|
