Размер шрифта: A A A Изображения Выключить Включить Цвет сайта Ц Ц Ц Х
Блог
Главная » Кардиолог » 2020 » Февраль » 3 » Лечение митрального стеноза
5:18 PM

Лечение митрального стеноза

Консервативное лечение митрального стеноза

Лечение: единственным методом лечения при митральном стенозе является профилактика ревматической лихорадки, эндокардита, когда рекомендуются антибиотики и мочегонные препараты для уменьшения давления в левом предсердии. Не существует специфического лечения, которое оказывает прямое влияние на замедление прогресса болезни, поэтому рекомендуется раннее вмешательство в процесс заболевания до развития мерцательной аритмии и гипертрофии левого предсердия, при условии, что консервативные процедуры возможны. Если у пациентов развивается фибрилляция предсердий, попытки восстановления синусового ритма обычно неудачны, если они не связанны с хирургическим вмешательством. Для поддержания синусового ритма, и лечении органического поражения митрального клапана должны заниматься либо инвазивные хирурги или кардиохирурги.

В дополнение к контролю пульса, дигоксин может хорошо держать у пациентов с незначительно расширенным левым предсердием синусовый ритм. Однако если возникает мерцательная аритмия, внимание должны быть направлены на добавление к дигоксину, β -блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. При постоянной форме мерцательной аритмии антикоагулянты имеют важное значение, а уровень МНО должен контролироваться и поддерживаться на уровне 2,5–3,5. Пациентам, которым рекомендуется чрескожная митральная вальвулопластикиа, должны получать стабильную антикоагулянтную терапию не менее 3 месяцев. До процедуры должна быть проведена чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба в левом предсердии. Те, кому требуется хирургическое вмешательство, могут получить процедуру «лабиринт» в качестве средства для восстановления синусового ритма. Это процедура предполагает хирургически создание единого электрического пути от синусового узла до атриовентрикулярного узла, изолируя аномальную электрическую активность тканей левого и правого предсердия. Недавно, электрофизиологические сопоставления с изоляцией легочных вен была предложена альтернативная процедура. Успех процедуры Maze значительно варьирует между 25% и 80% даже после изначально хорошего результата.

Последующие проведение допплер-эхокардиография является основным инструментом для клинического наблюдения пациентов с митральным стенозом. Частота последующих проведений эхокардиографии проходит в соответствии с клиническим состоянием пациента и тяжестью заболевания митрального клапана. Она может проводиться ежегодно у больного с умеренным стенозом и регургитацией, или в более короткий последующий период при ситуации с тяжелым стенозом или если данные свидетельствует о легочной гипертензии. Также чаще должны наблюдаться беременные женщины с митральным стенозом.

Интервенционная вальвулопластика

Этот метод использует перкутанный катетер двойной воздушный баллон или воздушный баллон K.Inoue. Этот метод рекомендуется только, когда створки митрального клапана податливым и нет кальцификации клапана, включая подклапанный аппарат. Тромбы левого предсердия должны быть исключены с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Увеличение площади митрального клапана происходит по краю спаек и приводит к увеличению угла открытия при условии отсутствия кальцификации. Эхокардиография используется для оценки морфологии митрального клапана, структуры, функции и результата процедуры. Присвоения баллов от 0 до 4 для подвижности каждой створки митрального клапан, утолщения, кальциноза и изменения подклапанных структур и предоставляет численные оценки общей функции клапана. Чем выше результат, тем больше деформируется, анатомически и функционально аномальный клапан, при этом имеется вероятность плохого исхода после баллонной вальвулопластики. Средне - и долгосрочные результаты процедуры в тщательно отобранных случаях являются перспективными. Успешность процедуры судят по >50% увеличению площади митрального клапана. Иногда может быть недооценка в ранние сроки после процедуры из-за создания ятрогенного шунта слева направо через межпредсердную перегородку. Последний является результатом пункции межпредсердной перегородки и введения проводника. Этот шунт, как сообщается, исчезают в течение 6 месяцев после процедуры. Значительная митральная недостаточность может возникнуть у 30% пациентов после баллонной вальвулопластики. Это, как правило, возникает у более тяжелых пациентов, когда процедура усложняется повреждением в одной из двух створок.

Чреспищеводная эхокардиография имеет особое значение накануне и во время митральной вальвулопластики для того, чтобы:

  • оценить структуру клапана и кальциноз перед процедурой.
  • исключить тромбоз ушка или свободной стенки левого предсердия.
  • путь во время пункции межпредсердной перегородки.
  • установить положение воздушных баллонов через отверстия клапана.
  • оценить падение давления и площади митрального клапана после каждой инфляции.
  • для выявления ранних осложнений, т. е. надрыв створок, разрыв хорд, или митральная недостаточность, требующие срочного вмешательства.
  • подтвердить любую перфорацию свободной стенки левого предсердия.
  • оценить шунт слева направо.

Операции при митральном стенозе

Для симптоматических пациентов не подходит митральная вальвулопластика и хирургическая операция является единственной альтернативой.

  1. Закрытая митральная вальвулотомия подходит для молодых пациентов, у которых имеется синусовый ритм, при отсутствии других заболеваний клапанов, когда створки митрального клапана являются мобильными, а не кальцинированными. Это недооцененный тип операции, но спустя 40 лет ее результаты очень хорошие. Процедура направлена на открытие митрального клапана с применением дилататора через верхушку желудочка и чувство створок клапана и отверстия хирургом, который пальцем доводит открытие клапана до нужного размера. Первые успешные операции были проведены в 1948 году. Эта операция активно используется во многих странах и в среднем смертность составляет 3-4%.
  2. Открытая вальвулотомия - эта процедура позволяет анатомическое вмешательство на митральном клапане под зрительным контролем. Коррекция сопутствующей ревматической митральной регургитации в некоторых случаях также может быть проведена. Открытая вальвулотомия требует использования искусственного кровообращения, но может быть выполнена либо через стернотомию или меньшие разрезы, таких как правая передняя торакотомия или с компьютеризированной робототехники через три-четыре доступа в грудной стенке.
  3. Замена митрального клапана - эта процедура необходима при чистом митральном стенозе, когда клапан сильно кальцинирован. Она включает в себя замену поврежденного клапана на механический (Сент Джуд Медикал) или на клапан изготовленный из ткани (биопротез) с очень хорошей долгосрочной последующей деятельностью. Несмотря на то, что хирургическая смертность при замене митрального клапана варьируется в зависимости от других сопутствующих заболеваний, пока она составляет порядка 3% у пациентов с изолированным стенозом митрального клапана, но может быть довольно высокой до 12% у пациентов с дополнительно сопутствующей легочной гипертензией. Митральные криоконсервированные гомографты были предложены недавно как лучший вариант для замены. Хотя эта операция обладает значительным теоретическим преимуществом, включая лучшую долговечность, отсутствие необходимости антикоагулянтов у пациентов с синусовым ритмом и достижения низкого градиента, это по-прежнему инновационная процедура со смертностью, которая составляет 25-50% от несостоятельности клапанов в течение 3 лет после имплантации. Наконец, было предложено использование легочного аутотрансплантата в лавсановой трубке для замены митрального клапана, но общий опыт ограничен. Эта техника (цилиндр), может быть идеальным для пациентов, которые имеют ограниченный доступ к антикоагулянтному контролю, особенно в развивающихся странах. Традиционная процедура замены митрального клапана включает в себя удаление головок папиллярных мышц. Это привело к значительной асинхронности ЛЖ, особенно длинной оси, когда его основная фаза укорочения диастолы происходит скорее, чем в систолу. Потеря продольной функция делает желудочка более сферической в диастолу и, следовательно, негативно сказывается на заполнении в диастолу и симптомы. Нынешний хирургический подход связан с тем, чтобы сохранить сосочковые мышцы как можно больше. Это изменение в процессуальном плане привели в результате к поддержке функции длинной оси и улучшению гемодинамики левого желудочка, и снижению симптомов после операции.


Еще статьи по теме: