Про синдром подключичного обкрадывания (история вопроса)

Синдром «подключичного обкрадывания» возникает, когда кровоток в позвоночной артерии лишает заднюю область мозга адекватного внутричерепного кровообращения из-за ретроградного кровотока к ипсилатеральной руке. Это явление происходит в присутствии нескольких сосудистых поражений, по отдельности или в сочетании, включая стеноз или окклюзию ипсилатеральной подключичной или безымянной артерии проксимальнее устья позвоночной артерии. При симптоматических проявлениях, это явление гемодинамики является важной причиной синкопе и ишемии верхних конечностей. У симптоматических пациентов это явление называется синдром «подключичного обкрадывания» (СПО). Аналогичным образом, могут возникать симптомы стенокардии, когда кровь «обкрадывается» из коронарного кровообращения с помощью левой внутренней грудной артерии для снабжения руки у лиц, которые в прошлом перенесли аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это было названо синдромом коронарно-подключичного обкрадывания.

Этиопатология синдрома

Синдром подключичного обкрадывания -это редкое заболевание в сосудистой хирургии и чаще встречается у людей при проявлении атеросклероза в других артериях. Точная распространенность остается неизвестной, но на УЗИ артерий в Красноярске мы выявляет 1-2% таких пациентов при исследовании экстракраниальных сонных артерий при этом только 5% имеют симптомы. Кроме атеросклероза, на втором месте при патологии подключичных артерий стоит болезнь Такаясу. Атеросклеротические изменения, как правило, поражает пациентов старше 55 лет соотношение мужчин и женщин составляет 2:1, и чаще на левой стороне в 2-3 раза. Однако, на Дальнем Востоке, где чаще встречается артериит Такаясу соотношение мужчин и женщин меняется, и время проявления обычно возникает ранее 30 лет.
Симптоматические проявления, в отличие от проявлений обратного кровотока в позвоночной артерии на УЗИ, часто связан с сопутствующим поражением контрлатеральной позвоночной и одной или обоих сонных артерий у 35-85% людей. Некоторые клиницисты рекомендуют лечить сначала сонную артерию, а не заниматься поражением подключичной, чтобы получить облегчение симптомов у пациента. Это предположительно связано с тем, что обширное заболевание в нескольких сосудах в результате приводит к глобальной церебральной гипоперфузии.

Историческая справка

Харрисон в 1829 году и Смит в 1864 описанные атеросклеротические окклюзионные сужения безымянной и подключичной артерий. Contorni рентгенологически выявил ретроградный кровоток в позвоночной артерии у больного с бессимптомной окклюзией подключичной артерии в 1960 году. В 1961 году, Reivich и соавт впервые использовал термин синдром подключичного обкрадывания. На сегодняшний день различные открытые и эндоваскулярные хирургические варианты лечения доступны для облегчения симптомов СПО.

Клиническая картина. Пациенты с СПО могут быть классифицированы на четыре группы, основанные на симптоматике:

• бессимптомная;
• симптомы с верхней конечностью;
• симптомы с поражения мозжечка и отдельных зон мозговых полушарий (вертебробазилярная недостаточность); и
• симптомы, связанные экстракраниальными стенозами сонных артерий.

Пациенты с изолированной окклюзией подключичной редко дают симптоматику, потому что в кровеносные сосуды, снабжающие голову, шею и плечо заложены богатые анастомозы. Однако, при наличии неврологических симптомов: головокружение, вертиго, нарушение равновесия, головокружение, синкопальные приступы, нарушения зрения и гемипарез/сенсорные дисфункции надо заподозрить комплексное поражение сосудов. Классическая связь между неврологическими симптомами и упражнениями на руку присутствует только у небольшого числа пациентов. Обычно симптомы включают усталость в руке, боль во время нагрузки на руку (перемежающая хромота руки), парестезии, холод и ощущение тяжести. Хроническая ишемия руки встречается гораздо реже, чем ишемия ноги. Симптомы в руке, часто происходят в связи с неоднократными эпизодами микро-эмболизации от поражения подключичной артерии, а не за счет уменьшения кровотока через нее. Важно также выявить сопутствующие симптомы связанных с бассейном сонных артерий, таких как транзиторные ишемические атаки и преходящей слепоты, наводящие на мысль о симптоматическом стенозе сонной артерии, которые также должны быть рассмотрены для лечения, либо последовательно, либо одновременно.
Аналогичная патология синдрома коронарно-подключичного обкрадывания появилась в литературе в начале 1970-х годов. Она представлена рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования. Обычно это вызвано упражнениями на руку, когда поток из левой внутренней грудной артерии уменьшается или полностью направлено на в кровоснабжение руки. Частота стеноза подключичной артерии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование составляет 0,5-1,1%, а заболеваемость ишемического синдрома «подключичного обкрадывания» у 3,4% пациентов происходит через 2-31 год после АКШ. Таким образом, пациентам, которые готовятся к АКШ, где используется левая внутренняя грудная артерия, потребуется полная оценка проходимости левой подключичной артерии.

Физикальное обследование пациентов с синдром «подключичного обкрадывания»

Оно включает в себя полное клиническое обследование, а внимание врача должно быть особенно сосредоточено на руках и экстракраниальных сонных артериях. Синдром «подключичного обкрадывания» (если он не двусторонний) может быть заподозрен если пульс на лучевых артериях слева и справа асимметричен (страдает чаще левая часть) и это связано с дифференциальным измерением артериального давления на каждой руке. Как правило, разница систолического давления бывает 40-50 мм.рт.ст, но перепады давления, начиная с 20 до 140 мм.рт.ст также были описаны. Наличие шум в области над/подключичной или каротидной артерии должен быть изучен как индикатор скрытой артериальной патологии, хотя никакого отношения к степени стеноза или окклюзии. 

Виды исследования при синдроме «подключичного обкрадывания»

Клинический диагноз СПО подтверждается соответствующими исследованиями. Хотя контрастная ангиография считается «золотым стандартом», существует ряд альтернативных методов. Неинвазивные методы включают в себя УЗИ, КТ и МРТ, в частности, магнитно-резонансная ангиография (МРА). Во многих случаях эти неинвазивные методы позволяют подтвердить диагноз амбулаторно, а традиционная катетерная ангиография используется для абсолютного подтверждения и в качестве прелюдии к открытой операции или эндоваскулярному лечению. Об этом мы поговорим далее, а пока подведем некоторые промежуточные итоги:

• Подключичный синдром обкрадывания протекает бессимптомно и может лечиться консервативно.
• Рецидив стенокардии после АКШ с применением трансплантата левой внутренней грудной артерии должны стимулировать дальнейшие исследования магистральных сосудов, особенно поражения левой подключичной артерии.
• Визуализация достигается с помощью неинвазивных методов (дуплекс, МРТ и КТ); ангиографии катетер предназначен для эндоваскулярного вмешательства.
• Эндоваскулярное лечение с развертыванием ангиопластика и стентирование являются эффективными, но хирургическое лечение имеет довольно хорошие результаты и остается методом выбора в подходящих пациентов.