Синдром подключичного обкрадывания (диагностика и лечение)

Неинвазивные методы визуализации брахиоцефальных сосудов. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Дуплексное сканирование сосудов - это обычно первый метод, который используется в большинстве клиник Красноярска, предоставляя полезную информацию об анатомии и гемодинамике. В самом деле, феномен подключичного обкрадывания часто диагностируется случайно во время визуализации сонных и позвоночных артерий на УЗИ. Однако, эта техника может быть затруднена из-за вышележащих костных структур (ключицы, ребер и грудины). Дуплексное сканирование имеет признаки, указывающие на явления обкрадывания кровотока, которые буду заключаться в снижении скорости потока в позвоночной артерии. Это снижение будет связано со степенью обкрадывания, пока направление изначально будет антеградным, тогда как при прогрессировании заболевания оно поменяется на противоположное. Реверсный кровоток в левой позвоночной артерии, будет сочетаться с нормальным потоком краниально в контралатеральной позвоночной артерии. Однако следует помнить, что даже непрерывное, тотальное изменение потока в позвоночной артерии не свидетельствуют о наличии неврологических симптомов.

Обратный кровоток в позвоночной артерии может быть получен путем визуализации этого сосуда во время реактивной гиперемии, вызванной нагрузкой на руку. Наличие стеноза проксимального отдела подключичной артерии или ее окклюзии можно вывести из изменений спектрального сигнала обнаруживается в дистальном отделе подключичной, подмышечной или плечевой артерий, как правило, на дуплексном сканировании происходит потеря привычного трехфазного паттерна. Аналогичным образом, компенсационное усиление потока может быть очевидным в остальных экстракраниальных артериях при наличии синдрома «подключичного обкрадывания». Несмотря на серьезные стенозы проксимального отдела левой подключичной артерии реверсирование кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии может отсутствовать у 6% пациентов, когда левая позвоночная артерия берет начало непосредственно от аорты. Этот анатомический вариант может быть сложным для исследования напрямую при дуплексном сканировании из-за выступающих костных структур, но отчетливо прослеживается во время ангиографии.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ)

Исследование базилярной артерии и Виллизиева круга на УЗИ может охарактеризовать динамику потока в коллатеральных сосудах. Демонстрация обратного потока в базилярной артерии часто сочетается с неврологическими симптомами, особенно если они сопровождаются заболеваниями сонной артерии.

Компьютерная томография (КТ)

КТ ангиография позволяет определить анатомию сосудов дуги аорты наряду со сложными анатомическими особенностями мягких тканей и прилегающих костных структур. Идентификация сосуда значительно улучшилось с появлением мультиспиральной КТ, так как быстрая обработка изображений обеспечивает высокую концентрацию контрастного вещества. Одновременно разработки программного обеспечения позволяют получать изображения в трехмерной реконструкции, что может предоставить информацию о степени и локализации облитерирующего атеросклероза. При КТ-ангиографии, однако, происходит воздействие ионизирующего излучения и в отличие от обычной ангиографии нельзя проводить вмешательство на сосудах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ -это стремительно развивающийся метод, кроме того в большинстве случаев расширяется его клиническое применение. При МР-ангиографии использует принцип потока, связанного с усилением, когда могут быть получены двухмерные или трехмерные изображения. В частности, МРА часто используется в качестве быстрого метода визуализации шейных сонных и позвоночных артерий. Это вообще надежный метод в демонстрации анатомии и проходимости сосудов, он может переоценивать степень артериальной сужения и является менее надежным чем УЗИ при извилистых сосудах особенно в присутствии турбулентного кровотока.

Визуализация артериального дерева с контрастированием менее подвержена артефактам из-за сложной анатомии и структуры потоков и может справиться с более сложными анатомическими областями. МРА, однако, остается техникой, которую некоторые пациенты не переносят (клаустрофобия) или не могут пройти из-за сопутствующей патологии (кардиостимуляторы, клипсы церебральных аневризм и т. д.).

Инвазивная визуализация. Контрастная ангиография

Обычно дигитальная субтракционная ангиография - это традиционный метод визуализации артериального дерева. Аортография дуги имеет относительно низкий риск процедуры, которая часто выполняется в один день. Она надежно очерчивает анатомию дуги и любые анатомические варианты без помех со стороны вышележащих костных структур. В случае СПО, она показывает поражение подключичной и ретроградное заполнение ипсилатеральной позвоночной артерии, которое при окклюзии имеет высокую степень обратного потока. Важно изучить ангиографические изображения в режиме реального времени, как это может быть возможным, чтобы увидеть в позвоночной артерии на пораженной стороне ретроградное контрастирование и задержку изображения в другой позвоночной артерии при антерградном заполнении. Такая информация может выявляться на УЗИ сосудов и не доступна посредством КТ или МРТ. Контрастная ангиография несет известный, но низкий риск осложнений: повреждение сосудов, эмболизация, воздействие ионизирующей радиации, риск контрастной нефропатии и аллергические реакции. Несмотря на эти недостатки, ДСА имеет неоценимое значение при планирования терапевтической стратегии, особенно для эндоваскулярных процедур. Одним важным преимуществом ангиографии является возможность вмешательства в дополнение к диагнозу одномомоментно.

Хирургическое лечение

Если ипсилатеральная общей сонной артерии нормальная, то реконструкция должна быть основана на этом сосуде, поэтому чаще используют вариант каротидно-подключичного шунтирования или, реже, протезирования подключичной артерии. Любой способ подходит для лечения вертебрально-базилярной недостаточности или ишемии руки, но протезирование подключичной артерии не показана для лечения ишемии миокарда при синдроме обкрадывания.

Показаниями для вмешательства при СПО включает устранение вертебробазилярной недостаточности, ишемии рук и ишемии миокарда у пациентов с синдромом обкрадывания по левой внутренней грудной артерии после коронарное шунтирование. Предложено несколько хирургических или эндоваскулярных вариантов.

Сонно-подключичное шунтирование

Длительная функция шунта значительно лучше, если используется синтетический материал 95%, против использования подкожной вены 65%, через 3-5 лет. Если поражение подключичной артерии было источником эмболов, то подключичную артерию иногда полностью перевязывают проксимальнее устья позвоночной артерии, чтобы предотвратить дальнейшую эмболизацию. У больных со значительным сужением каротидной бифуркации каротидная эндартерэктомия может способствовать улучшению перфузии головного мозга без реваскуляризации в позвоночной артерии.

Одна из возможных причин инсульта – это периоперационная эмболизация при протезировании тромбированных сосудов, поэтому лечение должно включать в себя полную антикоагулянтую терапию. Другие серьезные осложнения включают повреждение грудного протока (лимфатический свищ или хилоторакс), повреждение симпатического (синдром Горнера), диафрагмального или черепного нерва и инфекции трансплантата.

Эндоваскулярное лечение

Баллонная ангиопластика с или без сопутствующей эндолюминального стентирования был использован для лечения как при атеросклеротическом поражении, так и при болезни Такаясу с вовлечением подключичной артерии. Бахман и Ким анонсировали первую ангиопластику подключичной артерии при СПО в 1980 году. Дальнейшие сообщения показали безопасность и эффективность этой процедуры. Результаты ангиопластики подключичной артерии, продемонстрируют техническую успешность исходной процедуры в 83-100%, а проходимость колеблется от 43% для окклюзии до 100% для стеноза в конце периода пятилетнего наблюдения. К сожалению, хотя количество осложнений меньше, эти результаты несколько хуже в сравнении с хирургическим лечением. Добавление внутрисосудистого стента улучшает первоначальные успешные результаты, в зависимости от выраженности поражения, показатели первичной проходимости составляют 84% за 35 месяцев наблюдения. Количество осложнений, при выполнении ангиопластики и стентирования подключичных артерий является низкой. Однако, может возникнуть эмболизация в руку, требующая эмболэктомии, также в редких случаях фиксируется транзиторная ишемическая атака при проведении эндоваскулярной процедуры, это объясняется наблюдаемой задержкой в возвращении в антеградного потока по позвоночной артерии после ангиопластики.

Ретроградный подход к пораженной руке особенно полезен при работе с атеросклерозом. Доступ может быть легко достигнут, несмотря на отсутствие или слабый пульс с помощью пункции под ультразвуковым контролем. Короткий маршрут от плеча до подключичной артерии из этого доступа позволяет использовать тонкий катетер, что способствует легкому контролю за размещением стента. Кроме того, обратный поток вниз по левой позвоночной артерии дает определенную степень защиты от любых потенциальных эмболизаций задних областей кровообращения мозга. Все пациенты должны быть на антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде оптимальной медикаментозной терапии.