Ультразвуковое исследование мочевого пузыря - это динамическое обследование посредством прямого контакта с пациентом, с огромным преимуществом над другими методами получения его изображения. Диагностику можно проводить с учетом физического состояния пациента и клинической задачи. Дополнительные виды ультразвуковой диагностики можно провести сразу, когда это продиктовано особенностью анамнеза выявленной патологии. УЗИ мочевого пузыря обычно проводится как часть более комплексного обследования почек и мочевыводящих путей, или при оценке органов малого таза в целом. Как такая «идеальная» последовательность сканирования будет определяться изучением почек или других органов мочевыводящих путей. В данном обзоре изложены аспекты УЗИ мочевого пузыря, как это происходит в повседневной практике обследования нижних мочевых путей, чтобы быть адаптированными к каждому пациенту.
Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря в норме
Мочевой пузырь – это срединная структура, поддерживаемая тазовым дном (элеватор и внутренняя запирательная мышца), и защищенная лобковыми костями спереди. До полового созревания, когда мочевой пузырь пустой, он ограничивается полостью малого таза. Его макроскопической анатомии варьируется в зависимости от степени наполнения. Когда он пустой, передняя стенки наклонена в сторону лонного сочленения; срединная пупочная связка, сверху граничит с пупком, и связана с передней стенкой. Задняя стенка при пустом пузыре - треугольная, идет книзу по направлению к прямой кишке. Непосредственно задняя часть имеет отношение у мужчин, с дистальным концом семявыносящего протока, семенных пузырьков, а, в женском, с нижней частью матки и шейкой матки и влагалищем. Купол в наивысшей поверхности ограничен брюшиной, сигмовидной ободочной и петлями тонкой кишки. Когда мочевой пузырь начинает наполняться, на УЗИ видно, как он поднимается из таза, и основная его часть попадает в брюшную полость, вызывая отражения брюшины. Когда мочевой пузырь содержит 500 мл мочи, он на ультразвуковом сканировании принимает овальную форму размером примерно 12 см по длинной оси. На боковых стенках снаружи, лежат подвздошные сосудов и лимфатических узлы. Нижняя граница мочевого пузыря является относительно фиксированной, мало изменяемая в положение вне зависимости от степени растяжения мочевого пузыря.
У мужчин, основание мочевого пузыря располагается на простате, к которому она привязана лонно-простатическими связками. У женщин, в задняя нижняя часть мочевого пузыря объединяется посредством альвеолярной ткани к передней поверхности шейки матки и верхней части влагалища. Больше всего сверху и сзади женский мочевой пузырь отделяется от матки за счет брюшины.
Микроскопическая анатомия мочевого пузыря
Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев: серозная оболочка (внешняя, формируется из брюшины), мышечного слоя, подслизистой и слизистой. Мышечная оболочка (мышца детрузор) состоит из трех групп гладких мышечных волокон расположены по-разному в продольном и круговом направлении. Эти слои невозможно различить на УЗИ. Мышечные волокна образуют непроизвольный внутренний сфинктер шейки мочевого пузыря.
Глубокие волокна мышцы связаны с подслизистой основой слизистой оболочки, в большей части из-за этого слизистая оболочка может выступать в виде волнистой формы, когда мочевой пузырь пуст, и становится натянутой и гладкой, когда он достаточно наполнен. Слизистая покрывает все слои непрерывно, от мочеточников (и, следовательно, с слизистой системы сбора почек) до уретры.
Основание является наиболее сложной частью мочевого пузыря, оно имеет треугольную форму и получается от образования левого и правого мочеточника кзади, и открытия уретры кпереди. Слизистая оболочка над треугольником всегда гладкая, даже когда мочевой пузырь пуст, потому что она довольно крепко держится на мышечном слое. Дистальные отделы мочеточников идут наискосок через стенку мочевого пузыря, отверстия мочеточников маркируют заднюю границу треугольника и их конечно видно на УЗИ.
Эпителий мочевыводящих путей - это не только барьер, он принимает активное участие в функции мочевого пузыря, имеющего афферентную иннервацию с важной ролью в ответном рефлексе наполнения мочевого пузыря и его растяжении. В уротелии, есть густая сеть мускариновых рецепторов, которая опосредует диффузное высвобождение ингибирующего фактора, который тормозит сокращение гладкой мускулатуры.
Мочевой пузырь получает кровоснабжение от внутренней подвздошной артерии, преимущественно через верхнюю, среднюю и нижнюю пузырную артерии, а также обтуратор и нижней ветвями ягодичных внутренних подвздошных артерий. Венозный дренаж образует богатую сеть сплетения сосудов вокруг подвздошной вены.
Методики трансабдоминальной ультразвуковой визуализации
УЗИ мочевого пузыря по умолчанию осуществляется через окно в надлобковой области или в нижней части брюшной полости. Современные ультразвуковые платформы подарят прекрасный вид всех органов малого таза и информацию о заднем пузырном пространстве на частотах 5 МГц, с помощью конвексных датчиков. При ультразвуковом исследовании регулировка уменьшает артефакт реверберации. Использование составных гармоники предлагается по аналогичной причине.
Мочевой пузырь перед ультразвуковым сканированием должен быть умеренно заполнен, как правило, объемом 300-400 мл, для полноценного обследования. Производятся осмотр от купола вниз до основания мочевого пузыря и, поворачивая датчик кзади и книзу, разумные взгляды простаты должно быть получено в пациентов мужского пола. Это дает приблизительную оценку объема простаты.
У пациентов с застоем, в частности при хронических запорах, мочевой пузырь может вместить до 1000 мл и тогда его сканирование на УЗИ обязательно проводят в околопупочной области или даже более краниально. В этих случаях, диагностика на анатомическом уровне купола мочевого пузыря (например, выше пупка) - это очень полезно.
Ультразвуковое исследование должно включать изучение его дна, чтобы показать пузырно-мочеточниковое соединение и шейки мочевого пузыря и мочеточника. Турбулентность выброса из мочеточников может быть обнаружена, если удельный вес мочи в мочевом пузыре и мочи из мочеточника будет разный. К счастью, большинство пациентов для проведения УЗИ мочевого пузыря надо попросили пить достаточное количество жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь, и моча, которая выводится почками, вероятно, будет более разбавленной, чем та, которая находиться в мочевом пузыре.
Что касается цветного дуплексного сканирования, то оно помогает в определении мочеточникового отверстия. Их продолжительность варьируется в пределах 0,4 секунд до 7,5 секунд и во многом зависит от потребления жидкости. Продолжительность может варьироваться индивидуально до 2 секунд от одной струи к другой. Интервал между выброса мочеточниками может быть, как низкий, так и длинный от 2 или до 2,5 минут. Направление нормальной струи идет вверх переднемедиально.
Несколько моделей потока могут быть обнаружены, в том числе дискретные струи в периоды отдыха. Отсутствие выбросов у больных с острой непроходимостью мочеточников предполагает наличие камня. Действительно, у детей, одностороннее отсутствие струи из расширенной стороны или значительной асимметрии в частоте струи указывает на обструкцию верхних мочевых путей.
Недавнее исследование на УЗИ мочевого пузыря в Красноярске показало, что когда есть отсутствие выброс в одном из мочеточников и обнаруживается расширенная на этой стороне чашечно-лоханочная система, то с 87% чувствительностью и 96% специфичностью имеется обструкция у детей с односторонним гидронефрозом.
Посте стентирования мочеточника, поиск струй из мочеточника также полезен. Обнаружение выбросов, особенно при наблюдении между левой и правой стороной при ультразвуковом сканировании в течение нескольких минут, помогает исключить значительную обструкцию мочеточника. Однако, анализировать струю из мочеточников на УЗИ мочевого пузыря необходимо только с интерпретацией вместе с изменениями в почках, что может и свидетельствует о почечной обструкции. В частности, неспособность обнаружить наличие струю с двух сторон как правило, не подразумевает непроходимость в обеих почках, эта разница может быть связана с удельным весом мочи из почек по сравнению с тем, которая имеется в мочевом пузыре, которая создает слишком незначительную турбулентность, чтобы быть обнаруженной.
Трансректальное ультразвуковое исследование
В редких случаях, основание мочевого пузыря оценивается при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ). Это может быть полезно, если есть подозрение о патологии в мочевом треугольнике или, когда есть вероятность, что образование вторглось в уретру из мочевого пузыря. Кроме того, ТРУЗИ имеет неоценимое значение, когда есть образование между простатой и мочевым пузырем, независимо от происхождения опухоли.
Трансвагинальное УЗИ имеет роль в оценке подвижности шейки мочевого пузыря. Были разработаны методы, позволяющие использовать трансвагинальный зонд, который не влияет на движение мышц тазового дна. Шейка мочевого пузыря, как правило, лежит больше книзу и кзади в состоянии покоя при ее недержании у женщин по сравнению с нормальным состоянием, имеет более крутой спуск на напряжение и меньшую высоту на изгнание мочи. Обследование женщин с первичным стрессовым недержанием мочи, УЗИ помогает выявить данное состояние.
Трансвагинальное УЗИ регулярно проводятся у женщин с постменопаузальным кровотечением, и в этой популяции, оно может обнаружить неожиданные опухоли мочевого пузыря. Действительно, небольшая часть тех, кто имеет постменопаузальное кровотечение, может иметь макроскопическую гематурию, нежели потери крови из влагалища. Это подчеркивает ценность трансабдоминального и трансвагинального УЗИ мочевого пузыря у этой группы пациенток.
Ультразвуковое сканирование с гармонической визуализацией
Гармоническая визуализация все чаще используется «по умолчанию» в ультразвуковом исследовании почечного тракта для обработки изображений, многие платформы, исполняющие пост-обработку основного изображения, имеют активно включенный гармонический режим. УЗИ мочевыводящих путей с гармоникой у детей и взрослых доказала улучшение визуализации почечного тракта. Контрастные средства дают новые горизонты для ультразвукового исследования, которое обладает одним неоспоримым и весомым преимуществом над компьютерной томографией (КТ) - отсутствие ионизирующего излучения. Одним из преимуществ МРТ над УЗИ стало использование гадолиния в основе контрастных агентов для магнитно-резонансной томографии для оценки повышения выявления поражений и тем самым обеспечить функциональную, а также структурную информацию.
По двум причинам, спор в этих вопросах похоже, качнется в пользу ультразвука, по крайней мере, в некоторых группах пациентов. Первая причина - это признание нового состояния, которое называется нефрогенный системный фиброз (НФС). Это редкое, но опасное состояние, при котором кожа становится уплотненной и болезненной, в результате контрактуры и оно также связано с висцеральным склерозом. Развитие НСФ тесно связано с использованием контрастированием гадолинием у пациентов с выраженной почечной недостаточностью. Таким образом, признавая, что йодсодержащие контрастные вещества противопоказаны больным с нарушением функции почек, следует избегать их активное применение. Поэтому УЗИ в Красноярске становится все более привлекательным для оценки мочевого пузыря (почек и тракта в целом) в соответствующей группе пациентов, которые не нуждались бы в такой визуализации.
Вторая причина того, что УЗИ может в будущем поспорит с МРТ в томографии мочевого пузыря является разработка контрастных агентов ультразвука - микропузырьков. Эти агенты были использованы в большей степени в печени, и используются с пользой для сканирования почечных образований. Контрастное ультразвуковое исследование, улучшает отношение сигнал / шум в субъектах с малым объемом кровотока, показало себя в обнаружении рака простаты, и можно надеяться, что может быть использовано для хорошего эффекта при попытке определения этиологии очаговой патологии мочевого пузыря и утолщения его стенок.
Ультразвуковое сканирование у детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс хорошо применяется с использованием гармонической визуализации. При нагревании микропузырьки гораздо более заметным при гармонической визуализации, так, что, рефлюкс из мочеточников в почки был выявлен только с помощью гармонических методов визуализации. УЗИ в Красноярске с гармонической визуализацией и контрастированием показало, что она может быть эквивалентна обычной цистуретрографии для выявления рефлюкса в педиатрической практике.
|
