УЗИ при патологии надпочечников

Несмотря на то что заболевания при проведении УЗИ надпочечников встречаются относительно редко, их диагностика представляет известные трудности. Среди всех видов патологии надпочечников ведущее место занимают опухоли. К ним относят: хромаффиномы (опухоли мозгового слоя надпочечников, продуцирующие катехоламины), кортикостеромы — новообразования, исходящие из коркового слоя и вырабатывающие стероидные гормоны, в основном глюкостеромы (синдром Иценко — Кушинга), альдостеромы — опухоли клубочковой зоны коры, продуцирующие альдостерон (синдром Конна, первичный гиперальдостеронизм), андростеромы, вырабатывающие андрогены, и кортикоэстромы, продуцирующие женские половые гормоны. 

В настоящее время трудно оценить информативности УЗИ в диагностике при патологии надпочечников. В ряде случаев применение ультразвукового сканирования не всегда позволяет получить изображение здоровых надпочечников, и они чаще находятся при их гиперплазии. При ультразвуковом сканировании образования в надпочечниках могут определяться в тех ситуациях, когда их размер превосходит 1 см. В связи с этим они приходят к выводу, что данный метод не может применяться для диагностики альдостером. С другой стороны, на ультразвуковом сканировании можно выявить нередко и нормальный надпочечник, что позволяет описать его эхографическую структуру.

Надпочечниковые патологические изменения главным образом состоят из кист и опухолей. Существенно редко встречаются гематомы, которые, как правило, они обнаруживаются у новорожденных детей. Кисты надпочечников, так же, как и других органов, имеют вид отчетливо контурируемых с гладкой внутренней поверхностью эхонегативных образований, расположенных над верхним полюсом одной из почек. Гематомы имеют аналогичное внутреннее строение. Однако в них нередко находятся отдельные или множественные эхоструктуры, появление которых обусловлено наличием крови. 

Почти все опухоли надпочечников активно продуцируют гормоны. В зависимости от происхождения они подразделяются на образования, исходящие из мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы) и коркового (глюкостерома, альдостерома и др.).
В связи с тем, что основную массу кортикостером составляют глюкостеромы в 95 % случаев, а андростеромы и кортикоэстромы встречаются редко, то все указанные новообразования рассматриваются нами в разделе кортикостером. 

Применение ультразвукового сканирования надпочечников в Красноярске свидетельствует о том, что кортикостеромы, андростеромы и кортикоэстромы выявляются как образования округлой или овальной формы, размещенные над верхним полюсом почек. Обычно опухоль бывает представлена одним и только в единичных случаях несколькими, в основном двумя, узлами, имеющих общую капсулу. Диаметр опухолей колеблется в широких пределах - от 2,5 до 16 см, однако в большинстве случаев он составляет 4,5 - 6,5 см. Поверхность кортикостером, как правило, гладкая и крайне редко неровная. Структура образований гипоэхогенна, а звукопроводимость стандартная, поэтому непосредственно за ними не появляется ни эффекта акустического усиления, ни ослабления. Внутреннее строение опухолей довольно равномерна и как правило бывает изображается как масса точечных и малых линейных эхопозитивных структур. Однако приблизительно в четверти наблюдений в паренхиме преимущественно у опухолей значительного диаметра выявляются единичные или множественные участки повышенной эхогенности. Их появление обусловлено дегенеративными трансформациями опухоли. У некоторых пациентов внутри образования можно видеть полости разнообразных диаметров полости, что является результатом некроза опухоли. В одном из наших наблюдений выявлен выраженный кальциноз капсулы и прилегающих к ней участков опухоли, в связи чем внутренняя структура опухоли при эхографическом исследовании оказалась невидимой. Вероятность диагностики кортикостером, по нашим данным, составляет 78%. Анализ поведения УЗИ надпочечников в Красноярске показал, что если диаметр опухолей составляет 4 см и менее, то в 87% случаев они бывают доброкачественными. В то же время опухоль, превышающая 4 см в диаметре, в 90% наблюдений является злокачественной. На злокачественность процесса с большой вероятностью будут также указывать дегенеративные изменения в опухоли. 

Если есть указания на злокачественный характер образования необходимо производить тщательное ультразвуковое исследование других органов. Помимо легких, метастазы: определяются в печени и парааортальных лимфатических узлах. Однако в одном из наших наблюдений был выявлен метастаз, расположенный в полости таза. 

Возникновение опухоли из клубочковой зоны коры надпочечников приводит к появлению первичного альдостеронизма (синдром Конна). Значительно реже, приблизительно в 9% случаев, первичный альдостеронизм бывает обусловлен двусторонней диффузной гиперплазией коры надпочечников. 

Первичный альдостеронизм важно отличать от вторичного, который появляется при некоторой патологии сердечно-сосудистой системы, почек, легких, приводящих к снижению почечного кровотока и способствующих повышению активности ренин-ангиотензиновой системы. 

Аденомы клубочковой зоны (альдостеромы) обычно доброкачественные, а их размер на УЗИ обычно не более 3 см. Приблизительно у 90% людей встречаются солитарные альдостеромы, в 10% - множественными и в 2% — двусторонними. Диагностика синдрома Конна основывается на выявлении гипокальцемии, высоком уровне кровяного давления, гиперальдостеронемии и низкой активности репина в плазме крови. После установления диагноза синдрома Конна важное значение приобретает определение расположения альдостеромы. При ультразвуковом исследовании альдостерома в основном регистрируется как округлое образование и реже овальной формы, расположенные над верхним полюсом почек. Величина ее колеблется от 1 до 3,5 см. Обычно выявляются только те опухоли, диаметр которых превышает 1,5 см. 

Поверхность альдостеромы на УЗИ надпочечников гладкая, звукопроводимость обычная. Паренхима опухоли может быть почти полностью однородной и анэхогенной, а также содержать различное число небольших точечных и линейных эхоструктур. При ультразвуковом исследовании необходимо стремиться к тому, чтобы акустическая тень, обусловленная ребрами, непосредственно не проецировалась над верхним полюсом почки. В противном случае, из-за малых размеров обнаружить опухоль невозможно. Несмотря на небольшие размеры альдостеромы, точность ее эхографической диагностики оказалась довольно высокой - 85%.
Хромаффинома - опухоль хромаффитной ткани мозгового слоя надпочечников или другой локализации — встречается в частоте у 1 - З больных из 10000. По некоторым данным, хромаффинома в 80 % случаев располагается в одном из надпочечников, в 10% бывает множественной и в 10% локализуется вне надпочечников, обычно в параганглиях - скоплениях хромаффинной ткани в пограничном стволе симпатической нервной системы или в нервных окончаниях этой системы. Практически это означает, что хромаффинома (феохромоцитома, феохромобластома) может находиться в абсолютно произвольном месте. 

Повышенная выработка опухолью адреналина и норадреналина во многом определяет клиническую картину болезни. Наиболее характерный симптом хромаффиномы — подъем кровяного давления. Известны две формы заболевания — с пароксизмальным и стабильным увеличением кровяного давления. Пароксизмальная форма наблюдается в 25-35% случаев. Практически у каждого пациента наблюдается постоянно высокий уровень кровяного давления с периодически возникающими гипертоническими кризами. В исключительных эпизодах артериальное давление не поднимается (бессимптомная, или латентная форма). Наиболее надежный и специфический признак хромаффиномы - значительное повышение содержания катехоламинов в крови и экскреция ванилилминдальной кислоты с мочой. 

По опыту проведения УЗИ надпочечников в Красноярске, локализация хромаффином бывает различной. В основном они располагаются в одном из надпочечников. Двусторонняя локализация опухолей отмечена в 8% наблюдений. У 2% больных опухоли находились в воротах почки. В 6% наблюдений хромаффиномы исходили из узлов симпатического ствола. В этих случаях они располагались либо над позвоночником, либо находились в непосредственной близости от него. 

Величина хромаффином по данным УЗИ надпочечников была в диапазоне от 1 до 20 см. Однако при ультразвуковом исследовании они определялись только в тех случаях, когда их диаметр превышал 2 см. Форма хромаффином в основном округлая, реже овальная. Поверхность обычно ровная. В связи с тем, что опухоли имеют выраженную капсулу, их границы хорошо различимы. 
Расположение опухолей, исходящих из надпочечников, во многом зависит от их величины. Хромаффинома малых размеров обычно располагается непосредственно над верхним полюсом почки. По мере роста опухоль имеет свойство смещаться медиально и кпереди, а когда они достигнут внушительных размеров, то могут частично или полностью располагаться впереди верхнего полюса почки. 

Эхогенность хромаффином на УЗИ надпочечников бывает разнообразной, но чаще всего они имеют такую же или даже несколько большую эхогенность‚ чем паренхима печени. Однако иногда встречаются почти полностью анэхогенные образования. Паренхима опухоли достаточно однородна и в большинстве случаев имеет мелкозернистое строение. Приблизительно у 20 % больных внутри опухоли можно видеть отдельные различных размеров участки повышенной эхогенности и у 15 %—кистозные образования. Их появление обусловлено соответственно дегенеративными изменениями и кровоизлияниями в опухоль. В одном из наших наблюдений хромаффинома была представлена тремя кистами, а оставшаяся ткань опухоли не определялась. Звукопроводимость хромаффином обычная, однако если имеются дегенеративные изменения, то она возрастает, о чем свидетельствует усиление дальней границы опухоли. 

В настоящее время не существует сколько-нибудь надежных ультразвуковых критериев, позволяющих отличить феохромоцитому от феохромобластомы. К важным свойствам феохромобластомы следует отнести значительные размеры опухоли, присутствие кистозных полостей и размытость границ вследствие прорастания опухоли в окружающую клетчатку и смежные с нею органы.
Возможность выявления первичных хромаффином, по нашим данным, составила 95% и рецидивов опухоли - 71%. Все это говорит о том, ультрасонография с большой вероятностью достоверно определить опухоли надпочечников. Наилучшие результаты получены при обнаружении хромаффином и альдостером и не такие достоверные при определении локализации кортикостером.
Анализ источников недостоверных данных показал, что они чаще наблюдаются у тучных больных, при малых величинах опухолей, диаметр которых не превышает 2 см. Трудна диагностика и при наличии объемных образований, в частности кист почек, особенно исходящих из верхнего полюса, при возникновении аномального процесса в левом надпочечнике, в связи с более сложными анатомотопографическими взаимоотношениями органов, расположенных в этой области, а также после проведенных ранее оперативных вмешательств. 

На данный момент важным неинвазивным методом диагностики, который может соперничать с УЗИ является компьютерная томография. Поэтому несомненный практический интерес представляет сопоставление информативности указанных методов исследования в выявлении опухолей надпочечников. По итогам проведенных исследований установлено, что при использовании ультразвуковых аппаратов последнего поколения точность в диагностике хромаффином составила 93%, альдостером - 85% и кортикостером - 78%, а при применении компьютерной томографии — соответственно 92, 76 и 80%. 

Эти результаты говорят о приблизительно одинаковой информативности этих видов диагностики в топическом определении опухолей надпочечников. Однако, учитывая безопасность УЗИ, при обследовании больных с объемными образованиями надпочечников выбор лучше отдавать последнему. Если имеются не убедительные результаты, то предпочтительнее использовать компьютерную томографию или МРТ.