Запоры у детей раннего возраста

Запор – проблема, которая может появиться в любом возрасте: у новорождённого малыша, дошкольника, школьника или подростка. Считается, что запор – наиболее распространённая патология желудочно-кишечного тракта у детей. Некоторые родители не уделяют должного внимания этой стороне жизни ребёнка, другие имеют неверное представление о том, каким должен быть детский стул и его частота. Так что же такое запор? Когда нужно обратиться к врачу?

Запором называют нарушение функции кишечника, проявляющееся в затруднении или в увеличении интервалов между актами дефекации. Дефекация – процесс опорожнения кишечника.

В зависимости от возраста ребёнка периоды, в течение которых должен быть самостоятельный стул, меняются.

Новорождённый или ребёнок раннего возраста (младенец), находящийся на естественном вскармливании, «имеет право» на такое количество дефекаций, сколько раз его кормят (до 6 раз в сутки). Это – идеальный вариант, но для современных детей в возрасте до 2-3 месяцев допустимо иметь стул не менее 2 раз в сутки.

Постепенно с возрастом, кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (около 6 месяцев) дефекация осуществляется в пределах 1-2 раз в день. У детей на искусственном вскармливании частота стула такая же.

Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, в возрасте до 1 года жизни запором считается отсутствие самостоятельного стула в течение суток.

Для детей до 6 месяцев запором считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника в течение суток, но и появление твёрдого оформленного кала. Нормальной консистенцией каловых масс в этом возрасте считается «кашица», то есть неоформленный (но и не жидкий) кал. Если у малыша, которому не исполнилось полугода, кал в виде «колбаски» или «шариков» уже является склонностью к запорам. В возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет кал может быть как кашицеобразным, так и оформленным.

У детей дошкольного и школьного возраста запор – это отсутствие самостоятельного стула в течение суток. При этом, консистенция каловых масс может быть и не твёрдой.

Нередко у ребёнка отсутствует дефекация более суток, может быть даже 2-3 суток, а затем ребёнок ходит в туалет «кашицей» или жидко, но это, всё равно, – запор.

Если же ребёнок самостоятельно, т.е. без помощи взрослых, опорожняет кишечник один или несколько раз за сутки, но при этом сильно тужится, плачет, а кал очень твёрдый в виде «орешков» (так называемый «овечий кал»), маленькими порциями, часто с прожилками крови – это тоже запор.

О наличии запора у старших школьников родители могут догадаться, если ребёнок идёт в туалет с книжкой, и долго не выходит. В этом случае нужно побеседовать с ним, так как подростки зачастую стесняются рассказать родителям о своих проблемах со стулом.

Для некоторых людей (по разным данным от 3 до 10 % общего числа) нормальным является опорожнение кишечника один раз в 2-3 суток. При этом, у них имеется незатруднённый акт дефекации, нормальный по консистенции кал, а задержка стула не вызывает никаких неприятных субъективных ощущений (таких как вялость, чувство тяжести или переполнения в брюшной полости, болей в животе, снижение аппетита). Обычно такие особенности носят наследственный характер. Если ваш ребёнок относится к такой группе людей, то данный ритм дефекаций обычно устанавливается к 7-10 годам, а до этого времени он должен ходить «по большому», как и другие дети: не реже одного раза в сутки.

О запоре нужно говорить не только при задержке стула. Запором считают также те случаи, когда у ребёнка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме. Дефекация у ребёнка может быть ежедневной, но сопровождаться натуживанием, изменением характера стула («большой» диаметр калового цилиндра, «овечий» кал – плотный, разделённый на мелкие фрагменты). Данная ситуация также характерна для нарушения функции толстого кишечника и может быть охарактеризована как хронический запор – наличие акта дефекации менее чем 6 раз за неделю для детей до 3 летнего возраста и менее 3 раз в неделю, для детей старше 3 лет.

Запоры, у детей часто сопровождаются болями в животе, на которые они нередко реагируют плачем и беспокойством. Передвижение каловых масс осуществляется благодаря сокращению мышц кишечника под влиянием нервных окончаний. Продвижение кала сверху вниз по кишечнику осуществляется благодаря его волнообразным сокращениям – перистальтике. Позывы на дефекацию возникают, когда каловые массы поступают в прямую кишку, растягивают её и раздражают нервные окончания, которые там находятся. У детей старшего возраста дефекация осуществляется сознательно под контролем центральной нервной системы. Общая незрелость нервно-мышечного аппарата детей первых месяцев жизни может способствовать задержке каловых масс.

Запоры можно разделить на органические и функциональные.

Органические запоры связаны с пороками развития (врождённые анатомические дефекты) какого-либо отдела толстой или прямой кишки (врождённый аганглиоз – болезнь Гиршпрунга, ахалазия прямой кишки и др.). Чаще всего органические запоры проявляются с рождения в виде отсутствия самостоятельного стула.

Среди органических причин запоров чаще всего встречаются болезнь Гиршпрунга и долихосигма. Болезнь Гиршпрунга – врождённое недоразвитие нервных окончаний в стенке кишки, в результате чего в нижних отделах толстого кишечника возникает сужение, а в вышележащих отделах – расширение, что создаёт условия для задержки каловых масс. Заподозрить болезнь Гиршпрунга можно в тех случаях, когда у ребёнка самостоятельный стул отсутствует практически с рождения. Это заболевание встречается редко – 1 случай на 5000 детей.

Долихосигма – это удлинение сигмовидной кишки (одного из отделов толстого кишечника). При этом кишка нередко имеет повышенную подвижность, что создаёт условия для нарушения формирования и продвижения каловых масс. Долихосигма встречается очень часто, считается, что среди детей в возрасте 3-4 лет, страдающих запорами, 40% составляют дети с долихосигмой.

Могут быть и приобретённые анатомические запоры: после оперативных вмешательств в области прямой кишки или в брюшной полости за счёт спаечной болезни. Запоры анатомической природы называются органическими. Такими запорами занимаются детские хирурги, в некоторых случаях приходится делать экстренную операцию.

При исключении органической причины запоры считаются функциональными.

В подавляющем большинстве случаев у детей встречаются функциональные запоры, которые обусловлены не структурными поражениями кишечника (все сформировано правильно, никаких анатомических дефектов кишки нет), а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно - кишечного тракта (дисфункция ЖКТ). В результате различных причин меняется тонус стенки кишечника.

Запоры могут быть спастическими, когда тонус какого-то участка кишки повышен, и каловые массы не могут преодолеть это место. Внешне это проявляется в виде очень плотного, «овечьего» кала. Другая разновидность функциональных запоров – гипотонические или атонические запоры. В этом случае задержка дефекации может достигать 5-7 дней, кал может быть большого объёма, неплотный.

У детей грудного возраста важным фактором для нормального функционирования кишечника является питание. Обычно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, стул в два раза реже, чем у малышей, получающих материнское молоко. Нужно помнить о том, что у маленького ребёнка ещё не сформированы механизмы регуляции пищеварения и адаптационные возможности. Поэтому любое изменение питания может привести к появлению дисфункции кишечника, одним из проявлений которой является запор.

Желательно, чтобы малыш хотя бы до 6 месяцев кормился грудным молоком, нежелательно введение прикорма (соки, пюре, каши, кисломолочные продукты, творог) до 5-6 месяцев, нежелательно частое изменение питания, особенно базового. Если ребёнок получает какую-то искусственную смесь, не нужно пытаться её заменить на другую, если в этом нет явной необходимости.

Дисбиоцинозы (дисбактериозы) кишечника часто сопровождаются запорами. Нарушения в составе нормальной кишечной флоры происходят по разным причинам. Любые проблемы во время беременности, такие как угроза выкидыша, токсикоз, инфекционные заболевания, приём антибиотиков или гормональных препаратов, скрытые, вялотекущие заболевания у беременной женщины могут стать причиной развития дисбиоза у ребёнка. Другими причинами являются: кесарское (кесарево) сечение, недоношенность, инфицирование ребёнка и неправильное вскармливание (ранний перевод на искусственные смеси, несвоевременное введение прикорма, отсутствие стабильности питания).

Питание, как регулятор моторной функции кишечника, сохраняет свою роль и у более старших детей. К появлению запоров может привести длительное употребление механически и термически щадящей пищи (протёртые блюда, пюре, кисели, каши-размазни и др.), отсутствие в рационе продуктов, содержащих грубую клетчатку или пищевые волокна. Употребление высококалорийной, малообъёмной пищи (икра, шоколад, мучные продукты) также может способствовать появлению запоров.

Существуют продукты, которые обладают закрепляющим действием – это крепкие кофе и чай, какао, творог, рис, гранаты, груши, айва, вяжущие продукты, шоколад, мучное.

Следующими важными факторами для развития запоров являются мышечная гипотония (мышечная слабость) и гиподинамия (малоподвижный образ жизни). У грудных детей мышечная слабость может развиваться на фоне гипотрофии (маловесные дети) или рахита. Мышечная гипотония в более старшем возрасте является следствием гиподинамии.

Большую роль в формировании у ребёнка функционального запора играет психоэмоциональный стресс. Любая психическая травма может привести к развитию у ребёнка стойкого запора. Это может быть смерть близких людей или любимых животных, чрезмерно суровое наказание за провинность, сильный испуг, конфликты со сверстниками, неудачи в школе и т.д. У школьников часто начинаются запоры в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы на дефекацию из-за боязни отпроситься с урока или стеснения сходить в туалет «по-большому» в школе.

К запорам может привести бесконтрольное использование некоторых лекарств (смекта, имодиум, бифидумбактерин, ферментативные препараты). Частое использование клизм и слабительных угнетает собственный рефлекс на опорожнение кишечника.

Наконец, запор часто сопутствует другим заболеваниям: эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), психические и неврологические заболевания (депрессии, рассеянный склероз, менингит и т.д.), муковисцидоз, миастения, язвенная болезнь желудка и др. Запор при этих тяжёлых заболеваниях является одним из симптомов, на первый план все же выходит клиническая картина основного заболевания. При заболеваниях прямой кишки (трещины, геморрой) часто формируются функциональные запоры.

Нередко запорами сопровождается глистная инвазия, причём запор может быть практически единственным симптомом.

Таким образом, частыми причинами функциональных запоров у детей раннего возраста являются:

• Неправильный режим питания кормящей матери.
• Недостаточный питьевой режим ребёнка при искусственном вскармливании.
• Недостаточный питьевой режим ребёнка, находящегося на естественном вскармливании при введении прикорма (ввели «густой» прикорм, но не дали малышу воду).
• Ранний перевод ребёнка на искусственное вскармливание.
• Быстрый перевод малыша с одной смеси на другую (менее чем за 7 дней).
• Нерациональная диета ребёнка (в течение длительного времени он получает питание с большим содержанием белков, жиров, которые плохо усваиваются).
• Наличие у младенца рахита, при котором наблюдается пониженный тонус мышц, в том числе и мускулатуры кишечной стенки. В ряде случаев, через 2-3 недели после назначения витамина Д запоры у ребёнка исчезают.
• Последствия повреждения центральной нервной системы, развившиеся при неправильном течении беременности и родов.
• Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз). Одним из клинических проявлений гипотиреоза является запор.
• Железодефицитная анемия (при дефиците железа возникает недостаточное снабжение мускулатуры кишечника кислородом, в связи с чем, отмечается его мышечная слабость).
• Дисбиоз кишечника (нарушение микрофлоры кишечника приводит к усилению процессов гниения, снижению двигательной активности кишечника).
• Пищевая аллергия к белку коровьего молока, яиц, рыбы, сои, злаковым, содержащим глютен (глиадин), приводящая к воспалительным изменениям аллергического характера в стенке кишечника.
• Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей играют нарушения акта дефекации вследствие угнетения или отсутствия выработки рефлекса на дефекацию (условно-рефлекторные, психогенные запоры). Данный вид запоров нередко отмечается у стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад). Подавление рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травмированию слизистой оболочки прямой кишки, развитию её воспаления, болезненности при дефекации, возникает «боязнь горшка», усугубляются невротические нарушения.
• Запоры могут развиться на фоне длительного приёма лекарственных препаратов: спазмолитиков, т.е. средств, устраняющих спазм гладкой мускулатуры, например, кишечника, противосудорожных препаратов, диуретиков (мочегонных средств), психотропных средств, антибиотиков и др.
• Заболевания, протекающие со снижением уровня калия в крови (гипокалиемия), что способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечника (гиотония кишечника).

В результате воздействия различных, вышеперечисленных причин, изменяется мышечный тонус кишечника. При повышении тонуса какого-либо участка кишечника возникает спазм, каловые массы не могут быстро пройти это место. Таков механизм развития спастического запора, внешними проявлениями которого является наличие плотного, фрагментированного, «овечьего» кала.

Другая разновидность функциональных запоров – гипотонические запоры, для которых характерны задержка стула, с выделением его в виде калового цилиндра. У детей могут наблюдаться временные задержки стула - «преходящий запор». Это может быть связано с погрешностями в диете, с обезвоживанием каловых масс в период острых лихорадочных состояний (если у ребенка высокая температура, выраженная потливость, потеря жидкости и калия с рвотными массами т.д.).

У малышей, находящихся на грудном вскармливании может развиться так называемый «ложный запор». Он возникает вследствие того, что младенцы получают малое количество грудного молока («голодный стул»), а также наличия врождённых дефектов полости рта (например, расщелины твёрдого и мягкого нёба), вялого сосания, срыгивания. В этих случаях ещё не стоит говорить о запоре и необходимо предпринимать адекватные медицинские меры.

С устранением причины, вызвавшей задержку стула, его нормализация происходит самостоятельно. Иногда, чтобы решить эту проблему, бывает достаточно откорректировать диету и питьевой режим.

Длительно существующий запор может вызывать различные осложнения: