Эхокардиографию можно надлежащим образом использовать для диагностики и контроля за лечением в неотложных ситуациях. К опасным для жизни патологиям, при которых оценка с помощью эхокардиографии в реальном времени может иметь решающее значение, относятся тампонада сердца при перикардите, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда (ИМ), острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и травма сердца. Эти состояния могут вызвать сильную боль в груди, одышку с гипоксией, гипотензию и, в конечном итоге, кардиогенный и респираторный шок.
Даже в тех случаях, когда основная причина ухудшения состояния пациента неясна, например, изолированная глубокая гипотензия, нельзя недооценивать важность эхокардиографии для быстрой оценки функции сердца и исключения этих критических отклонений у нестабильного пациента. Раскрытие этой темы предназначено для использования в качестве руководства по эхокардиографии при сценарии острого состояния пациента. В этих ситуациях врач УЗИ должен быстро понять
- клинический сценарий,
- показания к эхокардиографии, то есть конкретный вопрос, который задают клиницисты, и
- ключевые патологии, которые необходимо исключить или выявить.
Если обнаружена конкретная патология, последующие решения по клиническому ведению могут выходить за рамки конкретного специалиста по УЗИ и данного текста, но они затрагиваются в интересах облегчения быстрого установления диагноза у пациента.
Экстренные сердечно-сосудистые ситуации и УЗИ сердца
Кардиогенный шок сопровождается выраженной гипотонией и часто дыхательной недостаточностью. В частности, систолическое артериальное давление падает ниже 80 мм рт.ст. с признаками недостаточности органов-мишеней (прохладные конечности, нарушение мышления), а также одышка, тахипноэ и гипоксия. Это распространенный и убедительный повод для проведения экстренной эхокардиографии.
В самом широком смысле существует четыре очень распространенных острых, угрожающих жизни состояния, при которых эхокардиография может помочь в диагностике и / или отборе больных: ИМ (и связанные с ним осложнения), тампонада сердца, расслоение аорты и ТЭЛА. Каждый из них имеет определенные клинические параметры, признаки и симптомы, которые заставят клинициста заподозрить их наличие у данного пациента. Хотя врач УЗИ может оценить все эхокардиографические признаки за одно обследование, лучше всего иметь представление о наиболее вероятном подозреваемом состоянии (ях), чтобы ускорить соответствующую визуализацию и лечение пациента.
Острый инфаркт миокарда и механические осложнения инфаркта миокарда полностью обсуждаются в других статьях блога. Для быстрого ознакомления наиболее важные эхокардиографические диагнозы воспроизведены в таблице.
| |
Механические |
Другие причины |
| Осложнения острого ИМ |
Острая МР (разрыв сосочковой
мышцы
ДМЖП
Псевдоаневризма
Разрыв свободной стенки
Гемоперикард и
тампонада |
Глобальный отказ ЛЖ
недостаточность ПЖ / инфаркт ПЖ
|
| Тампонада |
Разрыв ЛЖ или пункция ПЖ
Осложнения после кардиохирургии
Расслоение аорты |
Перикардит
Злокачественные опухоли
Заболевания почек
|
| Расслоение аорты |
Травматическая (недавние эндоваскулярные вмешательства инструментарий, последствие травмы) |
Спонтанное
На фоне аневризмы аорты
|
| ТЭЛА |
|
|
Для ясности: у пациента, у которого явно наблюдаются острые симптомы инфаркта миокарда и подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), коронарная ангиография и срочная реваскуляризация являются лечением первой линии, и получение эхокардиограммы для подтверждения аномалий движения стенок будет только подспорьем к соответствующему лечению. После стабилизации состояния пациента или реваскуляризации, если происходит острая декомпенсация, основные результаты для оценки с помощью эхокардиографии подробно описаны ниже.
Обратите внимание, что эти механические осложнения обычно возникают через 5–14 дней после фактической окклюзии коронарной артерии. Все они представляют собой некроз ткани сосочковой мышцы по сравнению с гипо-акинезией стенок желудочка разной степени из-за гипоксии. Обычно они возникают у пациентов, перенесших обширные инфаркты, отсроченную или безуспешную реваскуляризацию. Уровень смертности всех высок и зависит от быстрой идентификации, стабилизации и восстановления.
Острая митральная регургитация (молотящая створка МК) на эхокардиографии
Митральная регургитация (МР) может возникать как остро, так и хронически у пациентов с ИМ. Когда в дни после большого инфаркта миокарда возникает внезапная гипотензия и респираторный дистресс, одной из возможных причин может быть разрыв тела, кончика или хорд сосочковой мышцы, вызывающий острую тяжелую МР. Приводим алгоритм действия
Чтобы оценить молотящий митральный клапан:
- Получите стандартный вид парастернальной продольной оси, показывающий митральный клапан. Оцените нормально ли встречаются кончики створок митрального клапана (т. е. касаются друг друга чуть ниже фиброзного кольца)? Или кончик одной створки пролабирует или свободно движется и возвращается в левое предсердие в систолу?
- Поместите цветной допплеровский сектор на митральный клапан и левое предсердие. Посмотрите есть ли струя митральной регургитации (высокоскоростной или турбулентный пятнистый поток в систоле)? Во многих случаях он будет направлен эксцентрически либо к передней, либо к задней стенке левого предсердия. Как правило, молотящая створка МК направляет струю MР в сторону от самой поврежденной створки.
- Повторите двумерное (2D) изображение и цветное допплеровское сканирование митрального клапана в апикальном четырехкамерном и апикальном трехкамерном срезе. По техническим причинам низкое качество изображения нередко препятствует абсолютному определению того, есть ли молотящая створка МК, но есть эксцентрическая струя значимой МР или хордальная структура, колеблющаяся в левом предсердии проксимальнее митрального клапана, что повышает вероятность разрыва митрального аппарата.
Неотложное лечение: даже подозрение на молотящую створку митрального клапана обычно должно вызывать немедленную консультацию кардиохирурга. При необходимости чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) может быть выполнена в операционной, или, если пациент находится в отделении интенсивной терапии на ИВЛ и вазопрессорной поддержкой, обеспечивающей достаточную стабилизацию, можно рассмотреть возможность проведения ЧПЭхоКГ у постели больного для подтверждения или опровержения диагноза. Вазопрессоры и внутриаортальный баллонный насос (ВАБН) могут обеспечить достаточную стабилизацию перед операцией, чтобы доставить пациента в операционную.
Дефект межжелудочковой перегородки на УЗИ сердца
Другой причиной внезапной артериальной гипотензии и отека легких у пациента в пери- и постинфарктном периоде является разрыв межжелудочковой перегородки. Дефект заставляет насыщенную кислородом кровь течь из левого желудочка в правый и смешиваться с деоксигенированной кровью. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) могут возникать в переднем отделе перегородки (лучше всего видно в парастернальных окнах) из-за переднего ИМ или в нижнем отделе перегородки (лучше всего в апикальном четырехкамерном и субкостальном окнах) в результате нижнего ИМ. Оба типа ДМЖП могут быть проверены на предмет использования парастернальных окон по короткой оси. Использование цветного допплера имеет важное значение для обнаружения этих разрывов на эхокардиографии, потому что разрыв ткани часто имеет щелевидную или змеевидную форму и может быть плохо заметен на одном только 2D-изображении.
Чтобы оценить ДМЖП придерживайтесь следующего алгоритма:
- Получите стандартный парастернальный вид сердца по длинной оси, показывающий левый желудочек (ЛЖ) и правый желудочек (ПЖ). Имеет ли межжелудочковая перегородка нормальную толщину и сокращается ли она во время систолы?
- Поместите цветное допплеровское окно на межжелудочковую перегородку, особенно на любые акинетические участки или сегменты с пропаданием эхо-сигнала (анэхогенные зоны). Цветовой поток слева направо, проникающий через перегородку, указывает на ДМЖП.
- Проведите линию курсора непрерывноволнового допплера (CW) через цветовой поток. Если измерить пиковую скорость огибающей непрерывного допплеровского потока, градиент межжелудочкового давления (ΔP) = 4 × пиковый градиент 2 (где пиковый градиент выражен в м/с). Чем уже шейка цветного потока и чем выше пиковая скорость потока, тем больше она ограничивает ДМЖП.
- Поверните датчик по часовой стрелке на 90 градусов и получите парастернальные окна по короткой оси ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Наклоните датчик апикально, чтобы развернуть плоскость изображения от основания к вершине. Ищите акинетические области или пропадание фокального эхо. Поверните сектор цветного допплера, чтобы покрыть межжелудочковую перегородку, и аналогичным образом проведите датчиком от основания к верхушке, ища цветовой поток слева направо.
- В апикальной четырехкамерной проекции исследуйте межжелудочковую перегородку на 2D-изображениях, затем разместите цветной допплеровский сектор над перегородкой.
- В субкостальной четырехкамерной проекции включите сектор цветного допплера и поместите его над межжелудочковой перегородкой. Опять же, обратите внимание на цветовой поток через перегородку слева направо.
Неотложное лечение - раннее хирургическое закрытие, которое снижает смертность. Разрыв базальной перегородки технически сложнее полностью восстановить, отчасти из-за близости к митральному клапану. У плохих кандидатов на оперативное вмешательство можно рассмотреть возможность чрескожного закрытия окклюдером.
Псевдоаневризма на эхокардиографии
Псевдоаневризма или ложная аневризма — это локально локализованный разрыв всех слоев миокарда, который местно сдерживается только тромбом и спайками перикарда. У них обычно узкая шейка, которая позволяет кровотоку свободно сообщаться с полостью левого желудочка и имеет тенденцию к росту и разрыву.
Для оценки псевдоаневризмы на УЗИ сердца надо помнить, что наиболее частыми локализациями являются базальный нижний или нижнебоковой (для нижнего ИМ) и апикальный сегменты (для переднего ИМ). Они могут сильно различаться по размеру от очень маленьких пространств до больших скоплений жидкости. Поэтому внимательно посмотрите на 2D-изображения:
- На верхушке ЛЖ на апикальных четырех- и двухкамерных окнах и
- На базальных нижних и нижнебоковых сегментах на парастернальных и продольных трех- и двухкамерных окнах для любого анэхогенного пространства.
- Если видно какое-либо анэхогенное или неоднородно эхогенное пространство, особенно если оно кажется выпуклым во время систолы, поместите цветной допплеровский сектор над областью, включая ближайший желудочек, и посмотрите, нет ли кровотока из ЛЖ в пространство.
- Если диагноз все еще не определен, а состояние пациента стабильно, использование внутривенного эхокардиографического контраста может продемонстрировать поток в псевдоаневризму.
Неотложное лечение. Если эхокардиография повышает вероятность псевдоаневризмы, но не может подтвердить ее или не может отличить ее от аневризмы, для постановки точного диагноза может потребоваться МРТ сердца или ангиография ЛЖ. Существует 30–45% риск развития полного разрыва свободной стенки и коэффициент смертности до 50%, поэтому неотложная операция по закрытию или пластике разрыва считается окончательной терапией псевдоаневризмы.
Свободный разрыв стенки желудочка сердца на УЗИ
Полный разрыв свободной стенки желудочка обычно бывает внезапным и катастрофическим и редко позволяет провести эхокардиографию. Его можно заподозрить, если за большим ИМ без реперфузии следует острый кардиогенный шок, особенно при наличии признаков тампонады или электромеханической диссоциации. Обычно разрыв свободной стенки, который быстро перерос в полный разрыв, тампонаду с гемоперикардом и, в конечном итоге, приводит к смерти пациента. Немедленное хирургическое вмешательство - единственная надежда на то, чтобы пережить это с помощью временных мер, включая жидкости, инотропы, ВАБН и / или вспомогательные устройства для периферического желудочка, используемые при необходимости для доставки пациента на операцию.
Немеханические причины кардиогенного шока и эхокардиография
Если вышеуказанные механические причины сердечного шока, включая тампонаду, не обнаруживаются при эхокардиографии, необходимо рассмотреть другие возможные причины, которые могут этому способствовать, например, следующие:
- Недостаточность ЛЖ: это иллюстрируется низкой общей фракцией выброса и может отражать общий гипокинез, повторный инфаркт или расширение инфаркта.
- Обструкция выходного тракта ЛЖ: это связано с гипердинамическим движением основания, гипертрофией верхней части межжелудочковой перегородки и малым выходным трактом ЛЖ, а также систолическим передним движением митрального клапана. Если эти результаты отмечены, следует выполнить импульсноволновую допплерографию (PW) и непрерывноволновую допплерографию выносящего тракта ЛЖ, поместив контрольный объем в область с наибольшей скоростью в субаортальной области (используя цветное допплеровское окно в качестве ориентира).
- Отказ правого желудочка, который может быть вторичным по отношению к инфаркту правого желудочка (практически всегда связан с нижним инфарктом ЛЖ и аномалиями движения стенок) или ТЭЛА.
|
