9:25 AM Экстренная эхокардиография (часть 3) |
Тромбоэмболия легочной артерии может проявляться по-разному, от бессимптомной до синусовой тахикардии, шока и внезапной смерти. Чаще всего присутствующими симптомами являются острая одышка, кашель и плевритная боль в груди. Эхокардиографию не следует использовать для исключения или скрининга ТЭЛА, так как она малочувствительна. Скорее, его можно использовать для оценки последствий ТЭЛА. В частности, он полезен в случаях субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (т.е. острой ТЭЛА с сохраненным систолическим артериальным давлением> 90 мм рт.ст.), Где УЗИ сердца играет роль в алгоритмах лечения и имеет прогностическое значение. Если имеется тяжелая дисфункция правого желудочка, тромболитики или эмболэктомия могут принести клиническую пользу. При трансторакальной эхокардиографии ключевыми признаками острой ТЭЛА являются острая дилатация и дисфункция правого желудочка, комбинация которых называется «деформацией правого желудочка». И для эхокардиографии, и для КТ дилатация правого желудочка определяется как отношение диаметров правого желудочка / левого желудочка более 0,9 на четырехкамерной проекции. Перед рассмотрением вопроса о тромболизисе должен присутствовать как минимум средняя или тяжелая дисфункция ПЖ. Хотя на УЗИ сердца может иметь место диффузный гипокинез ПЖ, обычно сопровождающийся небольшим, недостаточно заполненным, но в норме сокращающимся ЛЖ, при острой ТЭЛА часто распознается характерный паттерн нарушения движения стенки, при котором имеется выраженная дискинезия свободной стенки середины ПЖ, но относительная щадящее сокращение верхушки и основания. Это состояние также известно как «признак МакКоннелла» и очень специфично для состояний, при которых сопротивление легочных сосудов резко возрастает. Классический эхокардиографический признак деформации ПЖ имеет более низкую чувствительность и низкую отрицательную прогностическую ценность у пациентов с длительной легочной гипертензией, например, с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или хронической тромбоэмболической болезнью. Однако при наличии документально подтвержденной острой ТЭЛА дилатация или дисфункция ПЖ являются независимым предиктором неблагоприятных исходов и краткосрочной смертности даже у гемодинамически стабильных пациентов. Неотложное лечение: практически для всех задокументированных ТЭЛА оксигенация, гемодинамическая и вентиляционная поддержка по мере необходимости, а также эмпирическая антикоагуляция являются начальными шагами. При массивной ТЭЛА, характеризующейся шоком или стойкой гипотонией, показана немедленная тромболитическая терапия и / или эмболэктомия. Тромболизис можно проводить с помощью системной внутривенной инфузии, но катетер-направленный фибринолиз является полезным вариантом для пациентов с высоким риском кровотечения. Пациентам, у которых подтверждена субмассивная ТЭЛА, системный тромболизис обычно не рекомендуется из-за риска кровотечения, который может перевешивать пользу. Однако катетер-направленная реперфузия (которая часто сочетает ультразвуковую дисперсию сгустка с низкой дозой внутриартериального введения, например, в эндоваскулярной системе EkoSonic) оказывается успешной в улучшении гемодинамики, снижении легочной гипертензии и напряжения правых отделов сердца и улучшении выживаемости у пациентов с как массивной, так и субмассивной ТЭЛА с меньшим риском кровотечения. ТЭЛА низкого риска можно лечить просто антикоагулянтами. Еще статьи по теме:
|