Экстренная эхокардиография (часть 3)

Тромбоэмболия легочной артерии может проявляться по-разному, от бессимптомной до синусовой тахикардии, шока и внезапной смерти. Чаще всего присутствующими симптомами являются острая одышка, кашель и плевритная боль в груди. Эхокардиографию не следует использовать для исключения или скрининга ТЭЛА, так как она малочувствительна. Скорее, его можно использовать для оценки последствий ТЭЛА. В частности, он полезен в случаях субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (т.е. острой ТЭЛА с сохраненным систолическим артериальным давлением> 90 мм рт.ст.), Где УЗИ сердца играет роль в алгоритмах лечения и имеет прогностическое значение. Если имеется тяжелая дисфункция правого желудочка, тромболитики или эмболэктомия могут принести клиническую пользу.

При трансторакальной эхокардиографии ключевыми признаками острой ТЭЛА являются острая дилатация и дисфункция правого желудочка, комбинация которых называется «деформацией правого желудочка». И для эхокардиографии, и для КТ дилатация правого желудочка определяется как отношение диаметров правого желудочка / левого желудочка более 0,9 на четырехкамерной проекции. Перед рассмотрением вопроса о тромболизисе должен присутствовать как минимум средняя или тяжелая дисфункция ПЖ. Хотя на УЗИ сердца может иметь место диффузный гипокинез ПЖ, обычно сопровождающийся небольшим, недостаточно заполненным, но в норме сокращающимся ЛЖ, при острой ТЭЛА часто распознается характерный паттерн нарушения движения стенки, при котором имеется выраженная дискинезия свободной стенки середины ПЖ, но относительная щадящее сокращение верхушки и основания. Это состояние также известно как «признак МакКоннелла» и очень специфично для состояний, при которых сопротивление легочных сосудов резко возрастает.
Биомаркеры сыворотки, такие как тропонин, натрийуретический пептид мозга (BNP) или про-BNP, также могут использоваться в качестве индикаторов дисфункции ПЖ. Если присутствует деформация правого желудочка, следует воспользоваться возможностью также изучить ствол легочной артерии (ЛА) и ветви в парастернальной короткой оси. В редких случаях это может выявить настоящий тромб на бифуркации или в одной из основных ветвей.
Транзитный тромбоэмбол также может быть визуализирован в любом месте НПВ и правых отделов сердца. Изображения сердца на эхокардиографии по длинной и короткой оси могут показать общую степень дилатации правого желудочка, где может быть уплощение межжелудочковой перегородки, достаточно серьезное, чтобы образовался D-образный ЛЖ, соответствующий перегрузке правого желудочка. Давление в ПА, рассчитанное на основе максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации, может оставаться относительно нормальным, если не существует ранее существовавшего заболевания сосудов легких.

Классический эхокардиографический признак деформации ПЖ имеет более низкую чувствительность и низкую отрицательную прогностическую ценность у пациентов с длительной легочной гипертензией, например, с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или хронической тромбоэмболической болезнью. Однако при наличии документально подтвержденной острой ТЭЛА дилатация или дисфункция ПЖ являются независимым предиктором неблагоприятных исходов и краткосрочной смертности даже у гемодинамически стабильных пациентов.

Неотложное лечение: практически для всех задокументированных ТЭЛА оксигенация, гемодинамическая и вентиляционная поддержка по мере необходимости, а также эмпирическая антикоагуляция являются начальными шагами. При массивной ТЭЛА, характеризующейся шоком или стойкой гипотонией, показана немедленная тромболитическая терапия и / или эмболэктомия. Тромболизис можно проводить с помощью системной внутривенной инфузии, но катетер-направленный фибринолиз является полезным вариантом для пациентов с высоким риском кровотечения. Пациентам, у которых подтверждена субмассивная ТЭЛА, системный тромболизис обычно не рекомендуется из-за риска кровотечения, который может перевешивать пользу. Однако катетер-направленная реперфузия (которая часто сочетает ультразвуковую дисперсию сгустка с низкой дозой внутриартериального введения, например, в эндоваскулярной системе EkoSonic) оказывается успешной в улучшении гемодинамики, снижении легочной гипертензии и напряжения правых отделов сердца и улучшении выживаемости у пациентов с как массивной, так и субмассивной ТЭЛА с меньшим риском кровотечения. ТЭЛА низкого риска можно лечить просто антикоагулянтами.
При эхокардиографии улучшение функции правого желудочка можно увидеть с помощью эхокардиографии в течение нескольких дней после успешного лечения (реперфузия посредством эмболэктомии или тромболизиса) тромбоэмболии легочной артерии. В других статьях подробно обсуждаются результаты и значение эхокардиографии при ТЭЛА.
Наконец, как указывалось ранее, эхокардиография не является подходящим инструментом для окончательного исключения ТЭЛА, хотя она может быстро определить размер и функцию ПЖ. Нет ничего необычного в том, что эхокардиография является технически сложной задачей из-за низкого качества изображения в экстренной ситуации, и, если состояние пациента стабилизируется, следует рассмотреть возможность дальнейшей диагностической визуализации с использованием других методов, включая трансэзофагеальной эхокардиографии и рентгенологические методы.
Выбор обследования зависит от уровня подозрений на конкретную патологию, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений пациента. Хотя ЧПЭхоКГ может проводиться у постели больного, для этого требуется, чтобы пациент был достаточно гемодинамически стабильным, чтобы выдерживать не менее 15 минут визуализации с зондом в пищеводе, и быть под местным или общей седацией, что может потребовать или ускорить интубацию у пациентов, которые имели незначительные респираторные или неврологические расстройства.