Эхокардиография показана при подозрении на тампонаду сердца. Если жидкость накапливается в перикарде при достаточно высоком давлении, чтобы препятствовать наполнению сердца, возникает клинический синдром гипотонии и одышки из-за снижения сердечного выброса, известный как тампонада.
При недавно перенесенном инфаркте миокарда тампонада может произойти внезапно из-за разрыва свободной стенки, как описано ранее. Однако у пациентов, недавно перенесших коронарную ангиографию и ангиопластику, следует также учитывать ятрогенное осложнение, такое как расслоение коронарной артерии. Расслоение аорты, вызванное недавней ангиографией или другими причинами (спонтанными или вызванными травмой), является еще одной важной причиной тампонады и кровоизлияния в перикард. Кроме того, пациенты, которые только что перенесли установку кардиостимулятора или автоматизированного имплантируемого дефибриллятора сердца (АИКС) или биопсию правого желудочка, подвергаются риску кровотечения в перикард. УЗИ сердца показывает, что у онкологических больных, особенно со злокачественными новообразованиями груди, легких и гематологических заболеваний, а также мезотелиомой или меланомой, может появиться новый гемодинамически значимый перикардиальный выпот в острой или подострой форме. Наконец, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью также может развиться значительный выпот в перикард, хотя он не накапливается быстро.
Эхокардиография - важнейший инструмент при оценке тампонады. Врач УЗИ должен быстро определить размер и распределение перикардиального выпота, а также его гемодинамическое влияние. Гемодинамически значимые выпоты в перикард часто:
- вызывают коллапс камер сердца, обычно сначала правого предсердия и желудочка, и
- вызывают изменение дыхательного потока в атриовентрикулярных клапанах (а также соответствующих выносящих трактах левого и правого желудочка в противоположных направлениях. На УЗИ сердца это может быть измерено по пиковой скорости потока.
Краткий, но исчерпывающий общий протокол оценки на эхокардиографии перикардиального выпота выглядит следующим образом:
- 1. Установите отведения ЭКГ (и, если позволяет время, респирометр; в качестве альтернативы, используйте шкалу исходного уровня ЭКГ, чтобы вручную указать вдох и выдох).
- 2. В положении лежа на спине сделайте быстрое УЗИ сердца из субкостального доступа, чтобы определить наличие перикардиальной жидкости. Поскольку жидкость имеет тенденцию перетекать в зависимости от положения тела, она часто накапливается над печенью и кпереди / ниже правых отделов сердца. К счастью, это также положение, в которое направлена игла для перикардиоцентеза для дренирования. Если жидкость присутствует, начните полную оценку сердца из этого субкостального окна. Отметьте его расположение и размеры камер. В частности, для планирования будущего перикардиоцентеза или других хирургических методов лечения полезно отметить наибольший линейный размер (в сантиметрах), а также размер переднего / нижнего правых отделов сердца. Должны быть получены двухмерные изображения четырехкамерной проекции (все еще подреберья), для поиска впадения или коллапса стенки правого предсердия и / или правого желудочка (а также левых камер). Исследуйте кровоток в нижней полой вену (НПВ) по нескольким спектрам: оцените размер (расширение> 2,1 см) и изменение дыхательного размера (обычно в норме диаметр уменьшается на 50% при вдохе). Это даст грубую оценку давления наполнения правого предсердия (ПП). Расширение НПВ, которое остается полнокровным даже при вдохе, является признаком заметно повышенного центрального венозного давления, которое сопровождает тампонаду более чем в 90% случаев.
- Если состояние пациента стабильно, можно перейти к стандартной последовательности получения изображений на эхокардиографии (парастернальное и апикальное окна) следующим образом:
- 3. Убедитесь, что в стандартном парастернальном окне по длинной оси имеется достаточная глубина (не менее 18–20 см) для обнаружения перикардиального и плеврального выпота, поскольку эти скопления часто ошибочно принимают друг за друга. Ключевым ориентиром является нисходящая грудная аорта, которую можно увидеть в поперечном сечении парастернального, а иногда и апикального сечения четырех- и трехкамерных окон. Выпот в перикарде будет оставаться близко к границам сердца и проникать между аортой и сердцем, с учетом отражений перикарда.
- 4. В окнах, указанных выше, а также в апикальных четырехкамерных окнах оцените коллапс правых камер сердца. Правое предсердие, находящееся при относительно низком давлении, особенно в конце диастолы, часто является первой камерой, которая вдавливается при перикардите. Однако это состояние следует отличать от нормального сокращения правого предсердия (ПП) во время систолы предсердий. ПЖ, особенно передняя стенка и выносящий тракт ПЖ, также часто чувствителен к повышенному внутриперикардиальному давлению, особенно в ранней диастоле, когда объем ПЖ низкий, что может быть продемонстрировано на парастернальных окнах длинной оси. M-режим можно использовать для иллюстрации времени коллапса во время диастолы в любом окне. Правый желудочек схлопывается во время зубца Т на ЭКГ или при закрытии створок аорты в М-режиме. На эхокардиографии ПП будет коллапсировать во время систолы желудочков (диастолы предсердий).
- 5. Важно оценить дыхательный поток, иллюстрирующий межжелудочковую зависимость. Напряженный перикардиальный мешок ограничивает общий объем крови, который может вместить сердце. Во время вдоха венозный возврат к правому отделу сердца увеличивается и вызывает увеличение потока (и, следовательно, пиковых скоростей потока) при притоке через трикуспидальный клапан и оттоке из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). Наполнение правых отделов сердца на УЗИ заставляет межжелудочковую перегородку сдвигаться влево, уменьшая наполнение левых камер сердца. Таким образом, в отличие от правых отделов, скорости притока митрального клапана и оттока левого желудочка (ВТЛЖ) уменьшаются во время вдоха. Это может быть похожим на увеличение того же небольшого изменения дыхательной фазы, которое существует в нормальных условиях. Существуют различия в принятых критериях, но более чем 50% вариации скорости притока в трикуспидальном клапане и более 25% вариации скорости митрального притока являются обычным диагностическим стандартом, который считается показателем гемодинамически значимого выпота. Падение скорости кровотока ВТЛЖ на вдохе является прямым эхокардиографическим эквивалентом парадоксального пульса (падение систолического артериального давления на> 10 мм рт.ст. во время вдоха). Не следует использовать только дыхательный поток через клапаны и пути оттока для диагностики тампонады, но при наличии коллапса камеры и полнокровия НПВ специфичность клинической тампонады очень высока.
Предостережения: Чувствительность и специфичность коллапса правых камер для клинической тампонады относительно высока в большинстве клинических условий. В частности, инверсия правого предсердия, составляющая по меньшей мере 1/3 общего сердечного цикла, оказалась очень специфичной для клинически очевидной тампонады. Теоретически, если имеется значительная легочная гипертензия или дисфункция ПЖ, повышенное внутриполостное давление может предотвратить возникновение инверсии ПЖ и ПЖ, несмотря на повышенное внутриперикардиальное давление (т.е. ложноотрицательные результаты эхокардиографии). Также респираторные вариации клапанного кровотока не очень специфичны и могут наблюдаться у пациентов с большими колебаниями внутригрудного давления по любой причине (например, интубация, острый респираторный дистресс), похожий на парадоксальный пульс. Тампонада, безусловно, является клиническим диагнозом, и на самом деле пациент может получить адекватную компенсацию без симптомов, несмотря на эхокардиографические признаки повышенного внутриперикардиального давления (т. е. недостижение порога, вызывающего клиническую тампонаду). Это может произойти, если выпот накапливался медленно в течение длительного периода времени.
Гемоперикард — это явная кровь или сформированный тромб (гематома перикарда) в перикарде, и он должен немедленно вызвать подозрение на разрыв ЛЖ или расслоение аорты. Выпот в перикарде может быть локализованным, поражая изолированные области сердца. Хотя левое предсердие и даже регионарный коллапс левого желудочка встречаются редко, в некоторых случаях может произойти региональная тампонада сердца. Обычно это происходит после кардиохирургии, перикардиотомии или перенесенного инфаркта миокарда, но также может проявляться из-за злокачественных новообразований грудной клетки.
Выпот в перикарде также может быть локализован с обширным переплетением фибрина, что может вызвать физиологию выпота-сужения (то есть постоянную межжелудочковую взаимозависимость даже после удаления жидкости). Теоретически толстые нити фибрина, простирающиеся от висцерального перикарда к париетальному, могут фактически предотвратить появление коллапса камеры, что опять же вызывает ложноотрицательную интерпретацию эхокардиограммы.
Иногда трансторакальная эхокардиография не может надежно отличить перикард от плеврального выпота, особенно если качество изображения или окна очень ограничены. В таких случаях могут быть очень полезны данные рентгена грудной клетки, демонстрирующие либо кардиомегалию (обычно присутствующую, когда имеется не менее 200 мл перикардиальной жидкости), либо левый плевральный выпот. Наконец, если имеется выпот в перикард с несоответствующими или пограничными эхокардиографическими показаниями тампонады, целесообразно выполнить контрольную эхокардиограмму, чтобы оценить развитие выпота и его клиническое влияние с течением времени. Пациенты со значительной гиповолемией из-за чрезмерного диуреза, удаления объема жидкости посредством гемодиализа, обезвоживания или кровотечения будут более подвержены физиологии тампонады даже при относительно низких объемах перикарда и давления. Болюс жидкости внутривенно может быть использован для стабилизации тех пациентов, у которых внутриперикардиальное давление незначительно повышено без явной тампонады, но если признаки коллапса камеры и респираторные вариации транскалапанного потока сохраняются и развиваются клинические симптомы, тогда присутствует истинная тампонада «низкого давления».
Неотложное лечение: Немедленное лечение тампонады в целом часто требует перикардиоцентеза (как правило, самого быстрого способа лечения), при котором можно безопасно достичь только периферических, передних и нижних выпотов размером не менее 1 см. Следует отметить, что перикардиоцентез противопоказан, если выпот вызван разрывом миокарда или расслоением аорты, поскольку теоретически декомпрессия может увеличить разрыв или расслоение.
Промежуточно рекомендуется внутривенное введение жидкости для повышения внутриполостного давления выше перикардиального давления. Выпоты, которые регионализируются сзади или сбоку от сердца, необходимо лечить хирургическим дренированием. Хирургическое промывание перикарда также может потребоваться при сильно фибринозных или локализованных выпотах. При рецидивирующих излияниях можно рассмотреть перикардиальное окно (хирургическое или чрескожное).
Перикардиоцентез: Эхокардиография может определить оптимальное место пункции для перикардиоцентеза путем определения самого большого скопления жидкости, измерения расстояния от грудной стенки до выпота и подтверждения размещения иглы в перикардиальном мешке. Хотя для выявления выпота возможны как передний (парастернальный), так и субкостальный доступ, чаще используется последний, так как вероятность разрыва коронарной артерии меньше. УЗИ сердца можно проводить непрерывно во время процедуры (с использованием стерильного футляра для датчика, если оно проводится в процедурной комнате): датчик устанавливается в парастернальном или субкостальном окнах для получения оптимального обзора выпота, а игла вводится прямо рядом с датчиком. Однако на практике может быть технически сложно поддерживать визуализацию кончика иглы в одной и той же плоскости, и одновременная визуализация обычно не требуется. Альтернативный подход - получить доступ к игле, а затем ввести небольшое количество перемешанного физиологического раствора под контролем ультразвука, чтобы подтвердить, что кончик находится в перикардиальном выпоте. Затем может быть вставлен катетер с отсосом для непрерывного дренажа, который обычно сохраняется до тех пор, пока объем дренажа не уменьшится до менее 25 мл за 24 часа. Следует провести повторную эхокардиографию, чтобы подтвердить отсутствие значительного повторного накопления выпота.
|
