Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей (начало)

Атеросклеротические бляшки на ультразвуковом исследовании встречается в разной степени в разных частях сердечно-сосудистой системы человека, и артерии нижних конечностей особенно склонны к развитию атеросклероза. Приблизительно у 2% взрослых в позднем среднем возрасте в западных странах наблюдается перемежающаяся хромота, и каждый год в Красноярске около 2000 пациентов поступают в больницы с диагнозом заболевания периферических артерий; 200 из них потребуют ампутации. Существует множество факторов, которые могут влиять на развитие заболевания, и, в целом, распространенность заболеваний периферических сосудов, обнаруживаемых с помощью неинвазивных процедур, в том числе УЗИ ног, примерно в три раза выше, чем распространенность перемежающейся хромоты. В этой части блога основное внимание уделяется использованию ультразвукового сканирования для оценки заболеваний артерий нижних конечностей, поскольку именно в этой области проводится большая часть работы, но также обсуждается значение ультрасонографии в исследовании различных артериальных заболеваний верхних конечностей.

Показания к ультразвуковому исследованию артерий при заболеваниях периферических сосудов

Основные показания к проведению ультразвуковой допплерографии артерий верхних и нижних конечностей приведены ниже.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

• Оценка заболевания у пациентов с симптомами ишемической болезни верхней или нижней конечности
• После процедуры шунтирования
• После процедуры ангиопластики
• Диагностика и последующее наблюдение аневризм периферических артерий.
• Диагностика и лечение ложных аневризм
• Диагностика пульсирующих гематом
• Оценка диализных шунтов

Наиболее распространенным показанием является оценка пациентов с ишемическими симптомами нижней конечности, чтобы определить, могут ли они извлечь выгоду из ангиопластики или шунтирования. Результаты УЗИ дают информацию о степени и тяжести заболевания. Даже у пациентов с угрожающей ишемией конечности УЗИ является полезным исследованием первой линии, которое может предоставить хирургу всю информацию, необходимую для ведения пациента. Во многих случаях ультразвук предоставит достаточно информации для принятия решений по лечению. В других случаях, если требуется дополнительная информация, последующая магнитно-резонансная ангиография (MRA) / компьютерная томографическая ангиография (CTA) / артериограмма могут быть использованы соответствующим образом. УЗИ артерий ног обеспечивает точную оценку основных артерий, что позволяет проводить различие между пациентами со значительным заболеванием периферических артерий и без него. На другом конце спектра можно обследовать пациентов с нетипичными симптомами, которые могут быть связаны с ишемией, чтобы исключить наличие значительного артериального заболевания.

Обходные трансплантаты и ангиопластика на ультразвуковом исследовании артерий ног

Множество проблем может возникнуть с хирургически обходными шунтами, особенно в первый год после операции. УЗИ предоставляет точную информацию о любых проблемах, которые могут возникнуть в связи с этими шунтами. Аналогичным образом, пациенты, у которых была выполнена ангиопластика, могут пройти ультразвуковое исследование для подтверждения остаточной проходимости, выявления повторного стеноза и оценки улучшений кровотока после процедуры.

Ложные аневризмы и другие пульсирующие образования на УЗИ

Оценка пульсирующих образований по отношению к артериям верхних и нижних конечностей может быть выполнена быстро и легко с помощью ультразвуковой диагностики. Аневризмы можно отличить от несосудистых образований, которые лежат рядом с артерией. Осложнения процедур катетеризации, включая гематомы, артерио-венозные фистулы и ложные или псевдоаневризмы, могут быть оценены и дифференцированы; во многих случаях псевдоаневризмы можно лечить под контролем ультразвука, что устраняет необходимость хирургического вмешательства.

Гемодиализные фистулы на ультрасонографии

Артериовенозные фистулы, созданные для гемодиализа, можно исследовать с помощью УЗИ, что позволяет выявить осложнения, связанные со стенозом или окклюзией, а также оценить кровоток через шунт, особенно если он считается неадекватным или чрезмерным.

МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Полное сканирование артерий нижних конечностей может занять определенное временя. В некоторых случаях требуется полное сканирование от бифуркации аорты до голеностопного сустава или стопы, но в других случаях обследование может быть адаптировано к конкретным уровням в зависимости от требуемой диагностической информации. Поэтому полезно, если диагностический вопрос может быть четко определен, чтобы врачом было выполнено наиболее подходящее обследование.

Бедренные артерии на УЗИ ног

Обследование начинается с того, что пациент лежит на спине. Используется линейный матричный преобразователь; обычно 5–12 МГц в зависимости от производительности ультразвуковой системы и телосложения пациента, более низкие частоты могут потребоваться для исследования артерий в Гюнтеровом канале или у крупных пациентов. Дистальная часть наружной подвздошной / общей бедренной артерии регистрируется с помощью цветного допплера, поскольку она покидает таз под паховой связкой сбоку от бедренной вены.

Даже если кровоток цветного допплера кажется нормальным и нет признаков локального заболевания, следует зафиксировать спектральный Допплер, так как изменения в нем могут указывать на наличие значительного заболевания в проксимальном направлении, что требует тщательного прямого обследования подвздошных сосудов. Бифуркация общей бедренной артерии, глубокие бедренные артерии и поверхностные бедренные артерии затем исследуется с помощью цветного и спектрального допплера. Глубокая бедренная артерия должна быть исследована на первых проксимальных 5 см, особенно у пациентов с тяжелым стенозом поверхностной бедренной артерии, чтобы оценить количество коллатерального кровотока или его потенциальную ценность в качестве источника трансплантата или точки анастомоза.

Поверхностная бедренная артерия затем исследуется вдоль бедра с помощью цветного допплера. Часто лучше перемещать датчик последовательными шагами, чем скользить по бедру, так как большинству машин требуется несколько кадров обработки в каждой позиции, чтобы получить устойчивое изображение. Кроме того, движущийся датчик генерирует цветной допплеровский шум на изображении, скрывая сосудистые детали. Допплеровские спектры получают по мере необходимости в точках возможного заболевания. Даже при отсутствии цветных доплеровских нарушений эффективная практика состоит в том, чтобы получать обычные спектральные характеристики кровотока поверхностной бедренной артерии в верхней, средней и нижней части бедра, чтобы подтвердить отсутствие изменений формы волны, которые могут указывать на стеноз. Иногда артерию трудно увидеть на цветном или энергетическом допплере, так как сигналы слабые или отсутствуют. В этих случаях артерия может быть видна благодаря кальцинированным бляшкам на стенке сосуда. Альтернативно, поверхностная бедренная вена, лежащая позади артерии, может использоваться в качестве ориентира для положения артерии и спектрального допплера, используемого для демонстрации наличия или отсутствия артериального кровотока. Сканирующий агент, усиливающий эхо-сигнал, следует использовать, если сохраняется неопределенность относительно проходимости артерии.

Существуют три косвенных признака значительного заболевания, которые могут проявиться во время обследования и которые должны побудить к тщательному анализу, если причина этих изменений не была выявлена.

Гюнтеров канал и подколенная ямка на ультразвуковом исследовании ног

Затем пациент поворачивается в положение на живот, так что медиальная часть исследуемой ноги является самой верхней. Это положение лучше, чем положение лежа, так как оно обеспечивает непрерывный доступ к нижней поверхностной бедренной артерии, области приводящего канала, подколенной области и средины голени. Область приводящего канала должна быть осмотрена с большой тщательностью, поскольку это место, где может присутствовать стеноз или окклюзия на коротком сегменте, и этот участок сосуда бывает трудно визуализировать, поскольку он проходит глубоко в мышцы бедра. В некоторых случаях использование более низкой частоты сканирования может помочь визуализации. Поверхностная бедренная артерия исследуется настолько далеко, насколько это возможно, на медиальной стороне бедра; подколенная артерия затем располагается в подколенной ямке и ее превосходно видно. В трудных случаях на кожу медиальной части бедра может быть нанесена отметка, показывающая нижний сегмент сосуда, визуализированный в положении лежа на спине, затем подколенная артерия в лучшем случае отслеживается в положении отведения, пока датчик не достигнет уровня отметки на коже, обеспечивая непрерывный осмотр сосуда. Затем исследуют подколенную артерию и проводят ее до точки деления в тибиоперонеальный ствол и переднюю большеберцовую артерию.

Артерии голени на УЗИ

Сложность оценки артерий голени на УЗИ зависит от клинической ситуации. Если обследование предназначено для исключения значительного проксимального стеноза, которое может быть полезным при ангиопластике или шунтировании, то обычно достаточно оценить три артерии голени на верхнем и среднем уровне голени, регистрируя, являются ли они открытыми или нет, чтобы обеспечить некоторую оценку состояния дистального кровотока. В других случаях требуется более детальное обследование, чтобы уточнить изменения, наблюдаемые на MRA / артериографии, или если требуется поиск дистальной точки введения для шунта. Повышенная чувствительность энергетического допплера полезна при обнаружении слабых сигналов от маленьких или суженых, но всё еще проходимых сосудов.

Найти заднюю большеберцовую артерию обычно легче из двух ветвей большеберцового ствола. Часто его можно найти, поместив датчик в продольном положении на медиальной стороне области середины голени и позади голени, используя цветной или энергетический допплер, чтобы показать ход сосуда, который затем можно проследить вверх и вниз по голени. У тучных или отечных ног или при нарушении кровообращения на УЗИ бывает трудно обнаружить заднюю большеберцовую артерию и другие икроножные артерии. Сканирование с цветным допплером в поперечной плоскости с использованием некоторого угла к голове или ногам может показывать относительное положение задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Альтернативно, связанные вены могут быть использованы для идентификации области соответствующей артерии. Компрессия стопы или нижней части голени увеличит поток в глубоких венах, позволяя идентифицировать их в плоскости продольного или поперечного сканирования. Задняя большеберцовая артерия также может быть расположена, когда она проходит позади медиальной лодыжки, где ее положение является постоянным, и затем следует назад вверх по ноге.

Малоберцовая артерия на УЗИ проходит более глубоко вниз по икре, чем задняя большеберцовая артерия, лежа ближе к задней стороне голени и межкостной мембране. Ее положение может быть рассмотрено с нескольких подходов: во-первых, с заднемедиального подхода, подобного тому, который используется для задней большеберцовой артерии; во-вторых, ее часто можно увидеть по переднелатеральному доступу, используемому для передней большеберцовой артерии, когда она проходит за межкостной мембраной; в-третьих, заднелатеральный подход может иметь значение в некоторых случаях.

Переднюю большеберцовую артерию исследуют через переднелатеральный доступ через мышцы-разгибатели, лежащие между большеберцовой костью и малоберцовой костью. Две кости могут быть идентифицированы при поперечном сканировании, а внутрикостная мембрана расположена между ними. Передняя большеберцовая артерия лежит на мембране и может быть распознана с помощью цветного допплера в продольной или поперечной плоскости. Обычно он лежит ближе к малоберцовой кости, чем к большеберцовой кости. Сосуды стопы обычно не исследуются, но артерия тыла стопы может быть исследована перед голеностопным суставом, прежде чем она пройдет глубоко в плюсневые кости.

Появление мощных доплеровских и эхогенных агентов расширило роль ультразвука в оценка сосудистых заболеваний. В проксимальных нижних конечностях и подвздошных сосудах расположение сосуда и подтверждение закупоренных сегментов было облегчено, а в дистальной части ноги они облегчают оценку более мелких сосудов голени и стопы. Однако для этого требуется больше работы, чтобы оценить их дальнейшую роль.

Подвздошные артерии на ультразвуковом исследовании

Обследование подвздошных сосудов проводится как часть общего обследования артерий нижних конечностей, или если клиническая картина предполагает необходимость подтвердить или исключить заболевание, поражающее эти сосуды, или если результаты допплерографии в паховой области указывают на вероятность значительного проксимальное заболевание. Легкость, с которой они могут быть визуализированы, зависит от телосложения пациента и количества присутствующего газа кишечника. Обычно необходимо использовать преобразователь 3–5 МГц для удовлетворительной визуализации. Некоторые эксперты будут готовить пациентов к подвздошному допплеровскому обследованию с использованием слабительных и низкокалорийных диет, если существует вероятность, что эти сосуды будут исследованы, хотя большинство центров не делают этого регулярно.

Наружную подвздошную артерию на УЗИ можно проследить из паха на различное расстоянии, а вену, лежащую позади артерии, можно использовать для определения вероятного местоположения артерии, если это не очевидно. Цветной или энергетический допплер может также помочь определить местонахождение и ход артерии, даже если оно не видно на изображении в реальном времени. В первую очередь, можно определить общую подвздошную артерию, возникающую от бифуркации аорты, а затем следовать дистально. Сильное давление с помощью датчика в значительной степени сместит промежуточные количества газа в кишечнике, хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сдавливать артерию и не создавать ложное впечатление о стенозе. Можно увидеть внутреннюю подвздошную артерию, возникающую из общей подвздошной артерии и проходящую глубоко в таз. Это полезный ориентир, поскольку визуализация устья внутренней подвздошной артерии при отслеживании как наружной подвздошной артерии вверх, так и общей подвздошной артерии вниз означает, что подвздошные артерии были исследованы полностью.

Ориентация подвздошных сосудов, когда они проходят вокруг таза, и использование секторных или ковексных датчиков могут привести к проблемам с геометрией луч-сосуд и получением удовлетворительных углов сканирования. Тем не менее, тщательное внимание к расположению датчика обычно позволяет получить соответствующий угол.