УЗИ при патологии локтевого сустава (начало)

Хотя выпот в локтевом суставе на УЗИ может растягивать передние и реже боковые углубления, заворот в задней части локтевого отростка при сгибании локтевого сустава является наиболее чувствительным местом для идентификации суставной жидкости. Ультразвуковая визуализация в сагиттальной плоскости над углублением заднего заворота сустава демонстрирует сильное и заднее смещение гиперэхогенной жировой подушки при растяжении сустава, аналогично данным, полученным при рентгенографии. Смещение жировой подушки, как в передней, так и в задней ямках сустава, может быть вызвано простой анэхогенной жидкостью, хотя сложная по морфологии жидкость может варьироваться от гипоэхогенной до гиперэхогенной. Гетерогенная суставная жидкость на УЗИ локтя может быть вызвана кровоизлиянием или инфекцией.

О дифференциальной диагностике бурсита на УЗИ

Синовиальная гипертрофия, обычно диффузная, может также расширять суставные бурсы и часто выглядит гипоэхогенной (или, реже, изоэхогенной или гиперэхогенной) по сравнению с подкожным жиром. Данные о сжимаемости, перераспределении или перемещении содержимого в суставных заворотах с помощью давления датчиком или движения сустава, а также об отсутствии внутреннего сосудистого кровотока на цветных допплеровских изображениях предполагают сложную жидкость, а не синовиальную гипертрофию, когда их оттенки серого похожи. Синовиальная гипертрофия на ультразвуковом исследовании может быть результатом инфекции, ревматоидного артрита и других воспалительных артритов или, менее вероятно, смежного костного разрастания, такого как внутрисуставная остеоид-остеома.

Хроническая синовиальная гипертрофия может привести к значительному растяжению суставных заворотов, потенциально сжимая локтевой и лучевой нерв. В условиях синовита кортикальный разрыв и неровность могут представлять эрозию кости при УЗИ. Следует рассмотреть другие синовиальные пролиферативные нарушения, такие как пигментированный виллонодулярный синовит и синовиальный хондроматоз, с возможными кальцифицированными гиперэхогенными очагами, выявленными в синовиальной оболочке в последнем состоянии.

В дополнение к оценке для жидкости или гипертрофии синовиальной оболочки, суставные бурсы должны быть также оценены на наличие внутрисуставных тел, которые при кальцификации или окостенении будут гиперэхогенными, с возможным дорзальным затенением. Общие места локализации для внутрисуставных тел включают в себя локтевой отросток, венечный и кольцевой завороты. Суставной гиалиновый хрящ на ультразвуковой диагностике должен оцениваться на предмет остеохондральной аномалии, особенно над блоком плечевой кости, так как в этом месте, может быть идентифицирован донорский участок внутрисуставного тела. У пациентов с травмой выпот в суставе может быть геморрагическим, и обнаружение начальной деформации лучевой головки или шейки указывает на перелом. Наконец, следует оценивать синовиальную выстилку или складку, прилегающую к лучевой головке, поскольку гетерогенный, утолщенный (> 3 мм) или удлиненный ее вид с возможным сопутствующим синовитом может указывать на синдром синовиальной складки.

Бурса локтевого отростка расположена на поверхности олекранона локтевой кости и является частым местом патологии. Хотя нормальную и спавшуюся локтевую бурсу трудно определить на УЗИ в норме, анэхогенное или гипоэхогенное скопление жидкости делает эту структуру довольно заметной. При оценке состояния локтевого отростка датчик должен плавать на толстом слое геля, чтобы устранить любое давление датчика, которое может вытеснить бурсальную жидкость из поля зрения. Если содержимое бурсы является гипоэхогенным, изоэхогенным или гиперэхогенным, то в дифференциальную диагностику включают сложную жидкость и синовиальную гипертрофию. Подобно растяжению суставных сумок, результаты сжимаемости, перераспределения или перемещения содержимого бурсы с давлением датчика и отсутствия внутреннего потока на цветных допплеровских изображениях предполагают наличие сложной жидкости по сравнению с синовиальной гипертрофией, когда имеются похожие серые оттенки. Появление гиперэхогенной синовиальной гипертрофии с внутренними гиперэхогенными очагами характерно для подагры. Другие причины появления бурсита включают травму, ревматоидный артрит и инфекцию. Характерное расположение и четко определенные границы отличают бурсу локтевого отростка от неспецифического скопления жидкости или абсцесса. Если есть опасения по поводу инфекции, можно рассмотреть чрескожную аспирацию под ультразвуковым контролем. Наличие нарушения кортикального слоя может указывать на соседние эрозии, связанные с воспалением. Другая бурса в локтевом суставе, двуглаво-лучевая, будет описана позже при обсуждении сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Бицепс плеча на УЗИ

Разрывы сухожилий дистального отдела двуглавой мышцы плечевого пояса чаще всего возникают вблизи от сухожилия на 1–2 см ближе к лучевой бугристости. Обычно вторичное по отношению к принудительному растяжению на фоне активного сгибания локтя, эта травма увеличивается в распространенности с увеличением возраста, как правило, наблюдается после 40 лет. Разрывы полной толщины обычно связаны со значительным отрывом разорванной культи сухожилия, визуализируемой в нескольких сантиметрах проксимальнее лучевой кости, расположенного непосредственно над плечевой мышцей и на уровне локтевого сустава.

Тем не менее, ретракция на УЗИ локтя может быть минимальной или отсутствовать при неповрежденном прилежащем апоневрозе двуглавой мышцы (или lacertus fibrosus), который простирается от бицепса медиально. Как и другие разрывы сухожилий, разрывы полной толщины характеризуются анэхогенным или гипоэхогенным разрывом волокон сухожилия. Наличие ретракции сухожилия при разрыве сухожилия, часто с соответствующим рефракционным затенением, является полезным признаком, чтобы указать на разрыв на всю толщину. Необычно, что травма может быть связана с фиброзом апоневроза.

Диагноз невосстановленного разрыва полной толщины или частичного разрыва и тендиноза дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча становится более проблематичным из-за косого хода дистальной части сухожилия и возникающей в результате этого анизотропии. Тендиноз будет проявляться как аномальная гипоэхогенность с возможным увеличением толщины сухожилия, в то время как разрывы частичной толщины приводят к гипоэхогенному или анэхогенному разрушению или расслоению сухожилия и расслоению сухожилий. Напротив, дистальный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча должен быть однородным по толщине даже при гипоэхогенной анизотропии. Разрывы дистальной части бицепса могут охватывать только одну из двух головок и, следовательно, будут считаться частичным разрывом. На УЗИ можно увидеть изолированный разрыв поверхностной короткой головки бицепса, где дистальное затенение от разорванной и втянутой культи сухожилия может создать трудности при оценке более глубокой длинной головки.

Чтобы отличить частичный разрыв сухожилия от безретрактного разрыва полной толщины, очень полезна оценка с динамической визуализацией. При установлении разрыва на всю толщину визуализированный сегмент проксимального сухожилия будет демонстрировать небольшое или полное отсутствие движения, когда рука перемещается от пронации к нейтральному. Напротив, разрыв с частичной толщиной покажет движение или сдвиг сухожилия, равный величине вращения лучевой бугристости, указывая на то, что волокна остаются прикрепленными к ней. Динамическая оценка может быть выполнена при визуализации от медиального или латерального подхода при сгибании локтя. Сообщалось, что ультразвук может отличать полную толщину от частичного разрыва с чувствительностью 95% и точностью 91%. После хирургического восстановления разорванного сухожилия двуглавой мышцы плеча можно использовать УЗИ для оценки в динамике, когда увеличенная толщина неповрежденного сухожилия после восстановления коррелирует с хорошим результатом.

Другим патологическим процессом, связанным с дистальным сухожилием двуглавой мышцы плеча, которое может вызвать затруднения при интерпретации, является двуглаво-лучевая сумка. Эта нормальная бурса окружает дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча по мере приближения к лучевой бугристости. Когда бурса на УЗИ растянута, она может содержать простую анэхогенную жидкость или может выглядеть как гетерогенная гипоэхогенная, изоэхогенная и гиперэхогенная комплексная жидкость, синовиальная гипертрофия часто воздействует на сосудистое усиление при цветной или энергетической доплеровской визуализации. При симптомах это состояние также называют кубитальным бурситом и может сдавливать поверхностную ветвь лучевого нерва. Из-за потенциального гетерогенного внешнего вида эту бурсу можно спутать с неспецифическим гетерогенным образованием при визуализации.

Ключом к точному диагнозу двуглаво-лучевой бурсит на УЗИ  является идентификация его U-образная конфигурация, поскольку он окружает дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча. Хотя любое воспалительное или пролиферативное состояние, которое связано с бурсой, может повлиять на двуглаво-лучевую бурсу, включая древовидную липому, это состояние чаще всего является результатом повторяющихся травм. В дистальном отделе сухожилия двуглавой мышцы плеча отсутствует сухожильная оболочка, поэтому диагностика теносиновита в этом месте невозможна.